“大家早上好，2023年12月31号病房晚夜班交班，原有病人……，特殊交班，10床患者张三，慢性肾衰，脾肾阳虚证，患者夜间躁动不安，予以约束带行保护性约束，3点巡视病房时，导管固定稳妥，约束带也固定在床栏，患者家属于夜间3点10分左右自行将病人约束带解开，3点20分病人将深静脉导管自行拔出，立马予以纱布加压包扎，告知值班医生，未造成不良伤害……”
柚柚上班的这些年，科里的不良事件没少过，护理部为了避免科室隐瞒不良事件，会对主动上报的给予科室相应的奖励，不过科里会给予当班的护士则会有相应的惩罚。
肾内科发生过的不良事件有：非计划性拔管事件、压疮事件、跌倒坠床事件、烧烫伤事件、输液药物渗漏事件、静脉炎事件……报的最多的就是非计划性拔管和压疮事件。
“不良事件”四个字在外人们耳中听着都吓人，他们所理解的可能是治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件；或者药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担的不良事件。
然而实际上医疗质量安全不良事件指的是：医疗机构被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除患者自身疾病自然过程外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。
凡医院内所有发生的这类事件，都是不良事件，病人发生高风险事件的概率高，不过不论有多少客观因素，当班护士都要垫底扣分，护士受到的精神伤害上比劳动强度还要强几倍。
早上刚交完班，林医生就悄悄挪到柚柚身后，偷摸的问柚柚：
“昨天夜里不是教你怎么说了吗？怎么还如实禀报了？这又不怕扣钱，不担心写报表了吗？”
“这回扯掉的又不是胃管或者胸腔引流管？前天插管的病人，今天管儿就没了，等会儿朱老师去床旁交班，她能看不到吗？”
“看到了又怎么样？我不是昨天都教你怎么说了吗？有理由还不用，这扣钱可不能怪我。”
“你那是什么破理由？因为患者夜间躁动不安，所以三点值班医生主动给把管子给人家拔了。朱老师又不是傻的，你的病人不怪你怪谁？”
“行行行，欠你一杯奶茶行了吧？”
“烦人，等会还得留下来加班报不良事件。”
上午加班报不良事件，晚上还得到科里一起开会讨论不良事件。一天天的，生产队的驴都没柚柚这么累。晚上，全科聚在一起后，朱老师开始了她的发言：
“就今天这起非计划性拔管的不良事件，暴露出各层面的问题，今天特意进行一个分析会，以确保今后的工作中严谨以待，顺利进行。首先董柚柚先阐述事情经过，以及通过此次事件对自己工作中的警醒和认识。”
“今天夜里10床患者张三夜间躁动不安，然后用约束带把手绑上了，3点巡视病房时，导管固定稳妥，约束带也固定在床栏，患者家属醒后因为心疼病人，3点10分左右自行将病人约束带解开，3点20分病人就将深静脉导管自行拔出了。家属安铃呼叫呼叫后，立马予以纱布加压包扎，告知值班医生，未造成严重后果。”
“科里最近的非计划性拔管事件太多了，柚柚，你班上今年有三个拔管的，你有什么要反思的？为什么你班上比别人多？”
“我比她们倒霉，这不就是谁点子背谁班上发生的多吗？”
“像这种有拔管风险的病人，你完全可以提前让家属签一个约束知情同意书。健康宣教力度也不够，对宣教效果缺乏跟踪，没有使患者家属充分认识到管道留置的重要性！”
“那我夜里总不可能还把家属叫醒了再宣教吧？而且纯姐白天已经跟家属强调过了，这个管道特别重要，病人躁动，已经告知家属未经医护人员允许不可私自取下约束带。家属根本不听我们的话。”
“那你晚上巡视到位了吗？为什么没能及时发现安全隐患？”
69書吧
“家属解开约束带和病人拔管一共就那么几分钟的时间，一级护理本来也就是每小时巡视一次，我不可能在他的床边一直盯着他一个人，病房还有那么多的病人。”
“反正你们以后班上出现一次拔管事件，我就扣五分，要是开一次会，看你们还能不能引起重视！”
“别扣了，每次扣钱秦医生还得请我吃饭，我还怪不好意思的。”
散会后大家都闷闷不乐，不明白为什么患者拔个管子，护士要跟着遭罪。该发生的还得发生，为什么要因为这些事情折腾护士，是困难护士们的日子还不够苦吗？
有时候病人把胃管扯掉了，家属出头替柚柚跟朱老师费尽口舌，说是病人自己的问题，希望朱老师能不扣柚柚的钱。然而一切都无济于事该扣的一点都不会少。
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得亏，两个那剪刀把管道剪首先我理解大家工作繁忙，难免会有疏忽，但是还是希望大家在交接班的时间一定要仔细，各管路及皮肤等。2、这次事件主要是由于我们护理人员宣教不到位所导致的，虽然我们知道什么该做什么不该做，但是病人家属和陪护没有这种防范意识，所以任何有可能危及生命安全的护理更要向家属或陪护宣教。3、护理人员应反思，未与医生未及时沟通，导致处理不及时。4、观察患者手臂维度、温度、感觉，查看有无水泡，注意无菌操作预防感染。注意护理记录单书写的真实性。5、关注患者家属的动态，安抚家属情绪。6、加强专科知识的学习。签。的那个病人是在家里剪的，不然护士们，如果得看我也拦不住，因为要凑够4000字，
：患者张山，男性老年患者，患者依从性低，翻身后立马躺平，早上交班查看患者皮肤时，发现患者低尾部有压力性损伤一期约3*2. 5cm,压红处有破损，表皮完整，现已用硅凝胶敷料保护。
(主管护师):思想不够重视、风险意识差， 缺乏预见性，责任意识、安全意识薄弱。李(主管护师):巡视、翻身不到位、患者病情危重，躁动不安，故护士夜间翻身
之前姜半夏来科里后，还以为肾内科的胃管都是医生去插的，于是还对黄老师感慨：
“肾内科真好，胃管居然都是医生去插的！”
“没有啊，都是我们自己去插的。”
“但是我已经看高医生插过两次了，秦医生之前也插过一次啊。”
“那十有八九都是柚柚喊他们去的，柚柚上班的这几年就成功的插过一回胃管。”
“为什么啊？”
“柚柚说以前实习的时候，老师带她去插胃管，自己没插进去，然后自己的老师也插了三次才给病人插进去，自那以后都不敢尝试了。”
“哦～那高医生和秦医生也是好人，每次都还帮她去弄。”
“那是自然，我们科里的医生人都很好的。”
得亏之前病人拔胃管还有医生们帮忙瞒着，不然柚柚的不良事件可不止三份。
事件经过：1.发生时间： 2023年04月11日2.地点：16床病房3.事件内容：2023年04月11日10点10分左右，患者自icu转入我科，协病人侧身交班，患者全身有多处大小不一不规则散在紫瘢，肛周潮红伴皮肤破损，右上肢肿胀伴大面积瘀紫，桡动脉处有一纱布加压包扎，icu护士交班告知患者有凝血功能障碍，纱布需加压一段时间才能拆除，予以病人心电监测吸氧后回其他病房继续工作，10点25左右查看发现患者纱布已自行拆除，右侧手臂较接班时无明显变化。告知值班医生病人已由ICU转入。10:35患者肘关节以下肿胀程度较之前严重，再次通知值班医生查看，嘱续观。11点20分左右患者肩关节以下整侧肢体肿胀明显手臂肿大，立即通知值班医生查看，医生予以床旁b超检查，继续予以桡动脉处加压包扎，交代护士严密观察患者右上肢手部情况。4.产生后果：患者右侧手臂肿胀严重，无张力性水泡5.采取的补救措施及结果：遵医嘱予以硫酸镁湿敷右上肢肿胀处，定时观察患者手部情况，有无渗血、桡动脉搏动，末梢循环障碍，询问患者有无麻木疼痛等不适，安抚患者及家属情绪，交待家属不能擅自解开纱布。
科内讨论分析及处理意见：交班时一定要仔细，尤其是危重患者交接班，不能漏掉一个细节。：加强专科学习，对家属宣教一定要做到位，交待家属做任何操作前一定要询问护士是否可以执行，告知患者及家属或陪护人员自行处理的事件的危害性。朱老师：护理人员对患者的评估能力不足，对于危重病人一定要加强巡视，巡视时一定要仔细观察，不能只看表面，加强主动服务意识，经常巡视患者，及时解决患者的需求，危重患者接班时如果管床医生不在病房，一定要及时通知值班医生查看。卜老师：年轻护士经验不足，预见性差，对其它专科知识的缺乏，所有危重患者接班时从上到下一定要接清楚，有异常的地方及时拍照，如有需要，告知值班医生。贯彻以预防为主的理念，所有人都应该吸取这次教训，提高自身综合素质，加强学习，最大限度的把控各类不安全因素，保证患者以及自身安全。
四、总结原因分析：1.当事护士经验不足，预见性差2.对病人家属宣教不到位3.专科知识缺乏4.护士安全意识差。5.未及时与医生沟通交流5、护理部刘向荣老师发言：刘老师：首先我理解大家工作繁忙，难免会有疏忽，但是还是希望大家在交接班的时间一定要仔细，各管路及皮肤等。这次事件主要是由于我们护理人员宣教不到位所导致的，虽然我们知道什么该做什么不该做，但是病人家属和陪护没有这种防范
意识，所以任何有可能危及生命安全的护理更要向家属或陪护宣教。当班护理人员也应反思，未与医生未及时沟通，导致处理不及时。既然事情已经发生了，后续我们需要做的就是观察患者手臂维度、温度、感觉，查看有无水泡，注意无菌操作预防感染。然后注意护理记录单书写的真实性。关注患者家属的动态，安抚家属情绪。最后希望大家能加强专科知识的学习。
六、科室整改措施 ：1.以后ICU转入的病人一律要等电脑转过来再接受病人2.所有危重患者入科时，全身上下仔细查看，有异常点拍照存放3.病人入科及时通知值班医生查看，及时与医生沟通4.所有动脉穿刺患者一定要交待其未按要求压迫可能带来的危害，在止血前多查看查看患者情况。5.加强病人及陪护的健康宣教。
你干嘛总想着死啊？
那你非要拔管你也明天拔，昨天这个小妹妹才扣钱写完报告，你别害他两回
你就说是我要停的，观察观察
观察两小时吗
姜半夏来肾病科后一直很疑惑，怎么肾病科的胃管都是医生插的吗？
不，就属只有董柚柚的胃管是医生插的
来，我给你带上，你自己听听，柚柚把头伸过去检验胃管是否在胃内的三种方式之一
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