一、绪论
（一）病理学的概念
病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化（包括代谢、功能和形态结构的改变），以及转归的医学基础学科。它旨在揭示疾病的本质，为疾病的诊断、治疗和预防提供重要的理论依据。
（二）病理学的任务和地位
任务：通过对疾病的病理研究，阐明疾病的发生发展规律，认识疾病的本质，为临床诊断提供准确的依据，同时也为疾病的治疗和预防策略的制定提供理论支持。
地位：病理学是基础医学与临床医学之间的桥梁学科。它既需要运用基础医学的知识，如解剖学、生理学、生物化学等，来研究疾病的发生机制，又为临床医学提供病理诊断，帮助临床医生理解疾病的病理过程，从而制定合理的治疗方案。
（三）病理学的研究方法
人体病理学研究方法
- 尸体解剖：对死者遗体进行系统的病理解剖，能够全面观察疾病过程中机体各器官、组织的病理变化，有助于明确病因、确定诊断、查明死亡原因，同时也为医学教育和科研提供重要的资料。
- 活体组织检查：简称活检，是从患者活体获取病变组织进行病理检查的方法。这是目前诊断疾病，尤其是肿瘤疾病的重要方法，能够及时准确地对疾病做出病理诊断，指导临床治疗。
- 细胞学检查：通过采集病变部位脱落的细胞，如痰液、尿液、胸水等，或通过穿刺抽取细胞进行涂片检查，以发现肿瘤细胞或其他异常细胞，为疾病的诊断提供线索。
实验病理学研究方法
- 动物实验：在实验动物身上复制某些人类疾病的模型，以便于研究疾病的病因、发病机制、病理变化及转归，观察药物或其他治疗措施的疗效，为临床治疗提供实验依据。
- 组织和细胞培养：将人体或动物的组织、细胞在体外进行培养，研究其在病理条件下的代谢、功能和形态变化，以及药物等因素对其的影响，有助于深入了解疾病的发生机制。
二、细胞和组织的适应与损伤
（一）细胞和组织的适应
萎缩：是指已发育正常的细胞、组织或器官的体积缩小。可分为生理性萎缩和病理性萎缩，病理性萎缩又包括营养不良性萎缩、压迫性萎缩、失用性萎缩、去神经性萎缩和内分泌性萎缩等。例如，脑动脉硬化时因慢性缺血导致的脑萎缩属于营养不良性萎缩；肾盂积水时因长期压迫导致的肾实质萎缩属于压迫性萎缩。
肥大：细胞、组织或器官体积的增大称为肥大。可分为生理性肥大和病理性肥大，如妊娠时子宫平滑肌细胞的肥大属于生理性肥大；高血压病时心脏后负荷增加导致的左心室心肌肥大属于病理性肥大。
增生：组织或器官内实质细胞数目增多称为增生。可分为生理性增生和病理性增生，如女性青春期乳腺的增生属于生理性增生；子宫内膜增生症时子宫内膜的增生属于病理性增生。
化生：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程称为化生。常见的化生有鳞状上皮化生、肠上皮化生等，如慢性支气管炎时，支气管黏膜的纤毛柱状上皮可化生为鳞状上皮。
（二）细胞和组织的损伤
可逆性损伤
- 细胞水肿：又称水变性，是细胞损伤中最早出现的改变。主要原因是细胞缺氧、感染、中毒等，导致细胞内水分增多，线粒体和内质网等细胞器肿胀，细胞体积增大。常见于肝、心、肾等器官的实质细胞。
- 脂肪变：中性脂肪（即甘油三酯）蓄积于非脂肪细胞的细胞质中称为脂肪变。好发于肝、心、肾等器官，如脂肪肝是肝细胞脂肪变的常见疾病，长期酗酒、糖尿病等可导致肝细胞脂肪变。
- 玻璃样变：细胞内或间质中出现半透明状蛋白质蓄积，称为玻璃样变。可分为细胞内玻璃样变、纤维结缔组织玻璃样变和细动脉壁玻璃样变。如肾小球肾炎时，肾小管上皮细胞内的玻璃样小滴属于细胞内玻璃样变；瘢痕组织的玻璃样变属于纤维结缔组织玻璃样变；高血压病时，肾、脑等器官的细动脉壁玻璃样变可导致血管壁增厚、变硬。
- 淀粉样变：细胞间质内淀粉样蛋白质和黏多糖复合物蓄积，称为淀粉样变。可分为局部性和全身性淀粉样变，局部性淀粉样变常见于皮肤、结膜、舌、喉等部位；全身性淀粉样变可累及多个器官，如心脏、肾脏等。
- 黏液样变：细胞间质内黏多糖（主要是透明质酸）和蛋白质的蓄积，称为黏液样变。常见于间叶组织肿瘤、动脉粥样硬化斑块等。
不可逆性损伤
- 坏死：是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡。坏死的基本病变包括细胞核的改变（核固缩、核碎裂、核溶解）、细胞质的改变（嗜酸性增强）和间质的改变（基质崩解、胶原纤维肿胀、断裂或液化）。坏死可分为凝固性坏死、液化性坏死、纤维素样坏死等类型。凝固性坏死常见于心、肝、肾、脾等实质器官的缺血性坏死；液化性坏死常见于脑、脊髓等富含水分和磷脂的组织，以及化脓性炎症时；纤维素样坏死常见于某些变态反应性疾病，如风湿病、结节性多动脉炎等。
- 凋亡：是活体内个别细胞程序性细胞死亡的表现形式，是由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞主动性死亡方式。凋亡的细胞在形态上表现为细胞皱缩、核染色质边集、细胞膜内陷形成凋亡小体等。
三、损伤的修复
（一）再生
细胞周期和不同类型细胞的再生潜能
- 细胞周期：细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束所经历的全过程称为细胞周期，包括分裂间期（G1期、S期、G2期）和分裂期（M期）。
- 不稳定细胞：又称持续分裂细胞，这类细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，如表皮细胞、呼吸道和消化道黏膜被覆细胞等，具有很强的再生能力。
- 稳定细胞：又称静止细胞，在生理情况下，这类细胞增殖现象不明显，但受到组织损伤的刺激时，表现出较强的再生能力，如肝、胰、内分泌腺等器官的实质细胞。
- 永久性细胞：又称非分裂细胞，这类细胞一旦遭受破坏则成为永久性缺失，如神经细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞等，再生能力极弱。
各种组织的再生过程
- 上皮组织的再生：被覆上皮损伤后，由周围的基底细胞分裂增生来修复；腺上皮损伤后，如果基底膜未被破坏，可由残存的腺上皮细胞分裂增生来修复；如果基底膜被破坏，则难以再生。
- 纤维组织的再生：在损伤的刺激下，受损处的成纤维细胞分裂增生，形成幼稚的纤维细胞，然后逐渐合成并分泌胶原蛋白等细胞外基质，形成纤维组织。
- 软骨组织和骨组织的再生：软骨组织再生能力较弱，损伤后由软骨膜的增生来完成修复；骨组织再生能力很强，骨折后可通过血肿形成、纤维性骨痂形成、骨性骨痂形成和骨痂改建或再塑等过程完成修复。
- 血管的再生：毛细血管的再生是以出芽的方式进行的，先由基底膜分解，该处内皮细胞分裂增生形成突起的幼芽，然后幼芽增长形成实心的细胞索，在血流的冲击下逐渐形成管腔，最后形成毛细血管。大血管断裂后需要手术吻合，吻合处的内皮细胞可再生覆盖断裂处，肌层不易完全再生。
（二）纤维性修复
肉芽组织的形态和作用
- 形态：肉芽组织由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽。
- 作用：抗感染保护创面；填补创口及其他组织缺损；机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。
瘢痕组织的形成及对机体的影响
- 形成：肉芽组织经改建成熟形成瘢痕组织，此时成纤维细胞逐渐转变为纤维细胞，胶原纤维逐渐增多并发生玻璃样变，毛细血管逐渐减少。
- 对机体的影响：有利方面，瘢痕组织能填补组织缺损，保持组织器官的完整性；能使组织器官保持其坚固性。不利方面，瘢痕收缩可引起器官活动受限或梗阻，如瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性粘连可影响器官的功能，如胸膜炎后的胸膜粘连；瘢痕组织过度增生可形成瘢痕疙瘩，影响美观和功能。
四、局部血液循环障碍
（一）充血和淤血
充血：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，称为动脉性充血，简称充血。可分为生理性充血和病理性充血，生理性充血如运动时骨骼肌的充血；病理性充血如炎症性充血，是炎症早期的重要病理变化。
淤血：器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，称为淤血，又称静脉性充血。常见的原因有静脉受压、静脉腔阻塞和心力衰竭等。淤血可导致局部组织或器官发生一系列病理变化，如水肿、出血、实质细胞萎缩、变性和坏死等。例如，肺淤血常见于左心衰竭，可导致肺组织水肿，严重时可出现肺水肿，患者可咳粉红色泡沫痰；肝淤血常见于右心衰竭，可导致肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血，肝细胞萎缩、变性，长期肝淤血可导致淤血性肝硬化。
（二）血栓形成
血栓形成的条件和机制
- 心血管内皮细胞的损伤：是血栓形成的最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后，内皮下胶原暴露，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统；同时，损伤的内皮细胞释放组织因子，激活外源性凝血系统。
- 血流状态的改变：血流缓慢、血流产生漩涡等血流状态的改变，可导致血小板靠边、黏附于内膜，同时有利于凝血因子的局部堆积，促进血栓形成。
- 血液凝固性增加：分为遗传性高凝状态和获得性高凝状态。遗传性高凝状态如某些遗传性凝血因子缺乏症；获得性高凝状态如妊娠、产后、高脂血症、恶性肿瘤等。
血栓的类型
- 白色血栓：常位于血流较快的心瓣膜、心腔内和动脉内，主要由血小板和少量纤维蛋白构成。
- 混合血栓：多见于静脉内延续性血栓的体部，由血小板小梁、纤维蛋白网和红细胞等构成。
- 红色血栓：主要见于静脉内延续性血栓的尾部，由纤维蛋白和红细胞构成。
- 透明血栓：发生于微循环的血管内，主要由纤维蛋白构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。
血栓的结局
- 软化、溶解和吸收：血栓内的纤维蛋白溶解酶激活，使血栓软化、溶解，小的血栓可被完全吸收，大的血栓部分溶解后可脱落形成栓子，引起栓塞。
- 机化和再通：血栓形成后，由肉芽组织逐渐取代血栓的过程称为血栓机化。在血栓机化过程中，由于血栓收缩或部分溶解，使血栓内部或血栓与血管壁之间出现裂隙，新生的内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，这些血管相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分重新恢复血流，称为再通。
- 钙化：若血栓长时间不被溶解，可发生钙盐沉积，形成静脉石或动脉石。
（三）栓塞
栓子的运行途径
- 静脉系统及右心栓子：多引起肺栓塞，如来自下肢深静脉或右心的栓子可阻塞肺动脉主干或其分支。
- 主动脉系统及左心栓子：可引起全身动脉系统的栓塞，常见于脑、脾、肾、下肢等部位的动脉分支。
- 门静脉系统栓子：可引起肝内门静脉分支的栓塞。
- 交叉性栓塞：又称反常性栓塞，发生于房间隔或室间隔缺损时，栓子可由压力高的一侧通过缺损处进入另一侧心腔，再随血流栓塞相应的动脉。
- 逆行性栓塞：极罕见，在胸、腹腔内压力骤增时，下腔静脉内的栓子可逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属的分支。
栓塞的类型和对机体的影响
- 血栓栓塞：是最常见的栓塞类型，包括肺动脉栓塞和体循环动脉栓塞。肺动脉栓塞时，若栓子较小且数量少，一般不会引起严重后果；若栓子较大或数量多，可阻塞肺动脉主干或大分支，可导致患者突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状，甚至猝死。体循环动脉栓塞常见于脑、肾、脾等器官，可导致局部组织缺血性坏死。
- 脂肪栓塞：常见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流，可引起肺、脑等器官的栓塞。
- 气体栓塞：大量空气迅速进入血液循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管，称为气体栓塞。前者多发生于静脉破裂后空气进入，如头颈、胸壁和肺的创伤性气胸；后者常见于潜水员从深水中快速上升时，因压力骤减，氮气迅速游离形成气泡，引起气体栓塞，又称减压病。
- 羊水栓塞：是分娩过程中一种罕见但严重的并发症，羊水进入母体血液循环后，可引起肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）等一系列严重后果。
- 其他栓塞：包括细菌团、肿瘤细胞团、寄生虫及虫卵等引起的栓塞。
（四）梗死
梗死的原因和形成条件
- 原因：血管阻塞是梗死的主要原因，多由血栓形成或栓塞引起；血管受压闭塞，如肿瘤压迫血管；动脉痉挛，如冠状动脉痉挛可引起心肌梗死。
- 形成条件：供血血管的类型，如肾、脾等器官的动脉血管缺乏侧支循环，一旦血管阻塞，易发生梗死；局部组织对缺血的耐受性和全身血液循环状态，如脑组织对缺血缺氧非常敏感，短暂的缺血即可导致梗死；而心肌在有冠状动脉粥样硬化的基础上，若全身血液循环不良，也容易发生梗死。
梗死的病变和类型
- 贫血性梗死：多发生于组织结构较致密、侧支循环不丰富的实质器官，如心、肾、脾等。梗死灶呈灰白色，质地较硬，边界清楚，周围常有暗红色的充血出血带。
- 出血性梗死：常见于肺、肠等器官，梗死灶内有明显的出血。其发生除了血管阻塞外，还需要有严重的淤血和组织疏松等条件。肺出血性梗死常发生于左心衰竭的基础上，梗死灶呈暗红色，质地较软，边界不清。
- 败血性梗死：由含有细菌的栓子阻塞血管引起，梗死灶内可见细菌团及大量炎细胞浸润，可形成脓肿。
五、炎症
（一）炎症的概念和原因
概念：炎症是具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的以防御反应为主的基本病理过程。炎症的基本病理变化包括局部组织的变质、渗出和增生。
原因
- 生物性因子：如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，是最常见的炎症原因，可通过释放毒素或抗原性物质引起炎症反应。
- 物理性因子：高温、低温、机械性损伤、紫外线、放射性物质等，可直接损伤组织细胞，引发炎症。
- 化学性因子：外源性化学物质如强酸、强碱、药物等，内源性毒性物质如组织坏死产物、尿素等，均可引起炎症。
- 免疫反应：当机体免疫反应异常时，可引起组织损伤，导致炎症，如超敏反应性疾病、自身免疫性疾病等。
（二）炎症介质在炎症中的作用
细胞释放的炎症介质
- 血管活性胺：包括组胺和5-羟色胺，主要存在于肥大细胞、嗜碱性粒细胞和血小板中。组胺和5-羟色胺可使细动脉扩张，细静脉通透性增加，引起局部充血和水肿。
- 花生四烯酸代谢产物：包括前列腺素、白细胞三烯和脂质素等，可引起血管扩张、通透性增加、发热、疼痛等炎症反应。
- 白细胞产物：中性粒细胞和单核细胞可释放氧自由基、溶酶体酶等，可损伤组织细胞，引起炎症反应。
- 细胞因子和化学因子：如肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素等细胞因子，以及趋化因子等，可调节炎症细胞的激活、增殖和迁移，介导炎症反应。
- 血小板激活因子：可引起血小板聚集、血管通透性增加、中性粒细胞和单核细胞的趋化等炎症反应。
体液中产生的炎症介质
- 激肽系统：激肽系统激活后可产生缓激肽，缓激肽可使细动脉扩张，血管通透性增加，引起疼痛。
- 补体系统：补体系统激活后可产生多种生物活性物质，如C3a、C5。
（三）炎症的基本病理变化
变质：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。变质既可发生于实质细胞，也可发生于间质细胞。实质细胞常出现细胞水肿、脂肪变性、凝固性坏死等；间质细胞可出现黏液样变性、纤维素样坏死等。变质是致炎因子直接作用，或由炎症局部血液循环障碍和炎症反应产物的间接作用引起的，其代谢特点是局部组织代谢紊乱，酸性代谢产物堆积，局部氢离子浓度升高，渗透压增高，加重局部组织的损伤。
渗出：炎症局部组织血管内的液体成分、纤维素等蛋白质和各种炎症细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表和黏膜表面的过程称为渗出。渗出是炎症最具特征性的变化，在局部具有重要的防御作用。渗出的液体称为渗出液，渗出液的产生是由于血管通透性增加，血管内流体静压升高和组织渗透压增高等因素共同作用的结果。渗出液可稀释毒素，带来营养物质并带走代谢产物；渗出液中的抗体和补体等物质，有利于消灭病原体；渗出液中的纤维素交织成网，不仅可限制病原微生物的扩散，还有利于白细胞的吞噬和修复。渗出的炎症细胞主要有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等，不同的炎症细胞在炎症过程中发挥着不同的作用。
增生：在致炎因子、组织崩解产物或某些理化因子的刺激下，炎症局部的巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞可发生增生。在某些情况下，局部的上皮细胞或实质细胞也可增生。增生的意义在于修复损伤的组织。如在炎症早期，增生的巨噬细胞可吞噬病原体和组织崩解产物；在炎症后期，增生的纤维母细胞和血管内皮细胞可形成肉芽组织，修复受损组织，最后形成瘢痕组织。但过度的增生也可影响组织器官的功能，如慢性炎症时，纤维组织过度增生可导致器官硬化。
（四）炎症的局部表现和全身反应
局部表现：炎症的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。红是由于炎症局部血管扩张、充血所致；肿是由于局部炎症性充血、血液成分渗出引起；热是由于动脉性充血、血流加快、代谢增强及产热增加所致；痛是由于渗出物的压迫和炎症介质作用于神经末梢引起；功能障碍是由于实质细胞的变性、坏死，以及局部肿胀、疼痛等因素导致组织器官的功能障碍。
全身反应：炎症的全身急性期反应包括发热、末梢血白细胞计数增多、心率加快、血压升高、寒战、厌食等。发热是由于炎症介质如前列腺素、细胞因子等作用于体温调节中枢，使体温调定点上移所致。末梢血白细胞计数增多是机体防御反应的一种表现，不同类型的炎症可引起不同类型的白细胞增多，如细菌感染时，中性粒细胞通常增多；寄生虫感染和过敏反应时，嗜酸性粒细胞增多；病毒感染时，淋巴细胞增多。此外，严重感染时还可出现白细胞减少。在慢性炎症和炎症的恢复期，单核巨噬细胞系统增生，表现为局部淋巴结、肝、脾肿大，骨髓造血功能增强等。
（五）炎症的类型
急性炎症
- 渗出性炎症：根据渗出物的主要成分和病变特点，急性渗出性炎症可分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎和出血性炎。
- 浆液性炎：以浆液渗出为其特征，浆液性渗出物以血浆成分为主，含有3%～5%的蛋白质，其中主要为白蛋白，同时混有少量中性粒细胞和纤维素。浆液性炎常发生于黏膜、浆膜、滑膜、皮肤和疏松结缔组织等。如感冒初期，鼻黏膜可排出大量浆液性分泌物；皮肤Ⅱ度烧伤时，在表皮内和表皮下可形成水疱。
- 纤维素性炎：以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维蛋白，即纤维素。纤维素性炎易发生于黏膜、浆膜和肺组织。黏膜发生的纤维素性炎，渗出的纤维素、坏死组织和中性粒细胞共同形成伪膜，又称伪膜性炎，如白喉、细菌性痢疾等。浆膜的纤维素性炎，如绒毛心，可引起浆膜粘连。肺组织的纤维素性炎，如大叶性肺炎，可导致肺实变。
- 化脓性炎：以中性粒细胞渗出为主，并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。可分为表面化脓和积脓、蜂窝织炎和脓肿。表面化脓是指发生在黏膜和浆膜的化脓性炎，如化脓性尿道炎、化脓性支气管炎等。积脓是指脓液在浆膜腔、胆囊、输卵管等部位积聚。蜂窝织炎是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎，常见于皮肤、肌肉和阑尾，主要由溶血性链球菌引起，病变不易局限，与周围组织分界不清。脓肿是指器官或组织内的局限性化脓性炎，主要由金黄色葡萄球菌引起，病变局限，可形成脓腔，周围有肉芽组织包绕。
- 出血性炎：炎症灶的血管损伤严重，渗出物中含有大量红细胞。常见于流行性出血热、钩端螺旋体病等。
- 急性炎症的结局：痊愈，包括完全痊愈和不完全痊愈。完全痊愈时，机体损伤的组织细胞可完全恢复原来的结构和功能；不完全痊愈时，病变组织由肉芽组织修复，留下瘢痕。迁延为慢性炎症，如急性炎症在致炎因子持续存在、机体抵抗力较低等情况下，可迁延不愈，转为慢性炎症。蔓延扩散，包括局部蔓延、淋巴道扩散和血道扩散。局部蔓延是指炎症局部的病原微生物可通过组织间隙或自然管道向周围组织和器官蔓延；淋巴道扩散是指病原微生物可随淋巴液扩散，引起淋巴管炎和淋巴结炎；血道扩散可引起菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症等。
慢性炎症
- 一般慢性炎症：慢性炎症灶内浸润的细胞主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞，反映了机体对损伤的持续反应。慢性炎症时，组织破坏主要由炎细胞引起，如巨噬细胞释放的溶酶体酶、氧自由基等可损伤组织细胞。同时，慢性炎症还可伴有肉芽组织增生，以修复受损组织。
- 肉芽肿性炎：是一种特殊类型的慢性炎症，以炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶（即肉芽肿）为特征。可分为感染性肉芽肿和异物性肉芽肿。感染性肉芽肿常见于结核杆菌、伤寒杆菌、梅毒螺旋体、真菌等感染，如结核结节、伤寒小结等。异物性肉芽肿是由异物（如手术缝线、石棉、滑石粉等）引起的，巨噬细胞吞噬异物后可形成多核巨细胞。
六、肿瘤
（一）肿瘤的概念
肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常表现为局部肿块，肿瘤性增生与机体不协调，具有相对自主性，即使致瘤因素停止存在，肿瘤仍可继续生长。
（二）肿瘤的形态与结构
肿瘤的大体形态：肿瘤的形状可因其组织来源、发生部位、生长方式和肿瘤的良恶性而不同。生长在皮肤和黏膜表面的肿瘤，可为息肉状、乳头状、菜花状、蕈状、溃疡状等；发生在深部组织和器官内的肿瘤，多呈结节状、分叶状、囊状等。肿瘤的大小与肿瘤的性质（良恶性）、生长时间和发生部位有关。肿瘤的颜色可因其组织来源和含有色素的不同而异，如脂肪瘤呈黄色，血管瘤呈红色或暗红色。肿瘤的质地与肿瘤的种类、实质与间质的比例及有无变性、坏死等有关，如脂肪瘤质软，纤维瘤质硬。
肿瘤的组织结构：肿瘤的组织结构包括实质和间质两部分。肿瘤实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，决定肿瘤的生物学特点和每种肿瘤的特殊性。根据肿瘤的实质形态来识别肿瘤的组织来源，根据分化程度判断肿瘤的良恶性。肿瘤间质一般由结缔组织和血管组成，有时还可有淋巴管，对肿瘤实质起支持和营养作用，肿瘤间质中的免疫细胞如淋巴细胞、巨噬细胞等，可反映机体对肿瘤的免疫反应。
（三）肿瘤的异型性
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肿瘤细胞的异型性：良性肿瘤的细胞异型性较小，恶性肿瘤的细胞异型性明显。恶性肿瘤细胞的异型性表现为细胞体积增大，大小和形态不一致，可出现瘤巨细胞；细胞核的体积增大，核浆比例增高，核大小、形态和染色不一，可出现双核、多核、巨核等，核仁明显，核分裂象增多，可出现病理性核分裂象，如不对称性、多极性核分裂象等。
肿瘤组织结构的异型性：是指肿瘤组织在空间排列方式上（包括极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。良性肿瘤的组织结构异型性较小，恶性肿瘤的组织结构异型性明显，如恶性上皮性肿瘤可失去正常的排列层次和极向，细胞排列紊乱，极性消失。
（四）肿瘤的生长与扩散
肿瘤的生长速度：肿瘤的生长速度主要取决于肿瘤细胞的生长分数、肿瘤细胞的生成与丢失的比例以及肿瘤血管的形成。生长分数高的肿瘤，如恶性肿瘤，生长速度较快；肿瘤细胞的生成超过丢失，则肿瘤生长加速；肿瘤血管的形成是肿瘤生长、浸润和转移的必要条件，肿瘤细胞可分泌血管生成因子，促进血管内皮细胞增生和血管形成。
肿瘤的生长方式
- 膨胀性生长：是大多数良性肿瘤的生长方式，肿瘤生长缓慢，不侵袭周围组织，与周围组织分界清楚，常有完整的包膜，可推动周围组织，手术易切除，术后不易复发。
- 外生性生长：发生在体表、体腔表面或管道器官（如消化道）表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起，呈息肉状、乳头状、菜花状等，良性肿瘤和恶性肿瘤均可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也有浸润。
- 浸润性生长：为大多数恶性肿瘤的生长方式，肿瘤细胞直接侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，像树根长入泥土一样，浸润并破坏周围组织，与周围组织分界不清，手术不易切除干净，术后易复发。
肿瘤的扩散：是恶性肿瘤的重要特征，包括直接蔓延和转移。
- 直接蔓延：是指肿瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近正常组织或器官，继续生长。如晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔，侵犯肺脏。
- 转移：是指肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤。可分为淋巴道转移、血道转移和种植性转移。淋巴道转移是癌最常见的转移途径，肿瘤细胞先侵入淋巴管，随淋巴液到达局部淋巴结，先聚集在边缘窦，逐渐累及整个淋巴结，然后可进一步转移至远处淋巴结。血道转移是肉瘤最常见的转移途径，肿瘤细胞可直接侵入血管，随血流到达远处器官，常见的转移器官是肺和肝。种植性转移是指体腔内器官的肿瘤，当肿瘤细胞侵及器官表面时，可脱落并种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移瘤，如胃癌细胞可种植在双侧卵巢，形成Krukenberg瘤。
（五）肿瘤的分级与分期
肿瘤的分级：主要根据肿瘤的分化程度、异型性大小及核分裂象的多少来确定恶性肿瘤的级别。一般分为三级，Ⅰ级为高分化，恶性程度低；Ⅱ级为中分化，恶性程度中等；Ⅲ级为低分化，恶性程度高。
肿瘤的分期：主要根据肿瘤的大小、浸润深度、范围以及是否有局部淋巴结和远处器官转移等情况来确定。国际上广泛采用TNM分期系统，T指肿瘤的原发灶，N指局部淋巴结受累情况，M指远处转移。例如，T1、T2、T3、T4表示肿瘤的大小和浸润深度逐渐增加；N0、N1、N2、N3表示局部淋巴结受累程度逐渐加重；M0表示无远处转移，M1表示有远处转移。
（六）肿瘤对机体的影响
良性肿瘤：对机体的影响较小，主要表现为局部压迫和阻塞，其影响的发生主要与其发生部位和继发改变有关。如体表的良性肿瘤一般对机体无明显影响；颅内的良性肿瘤可压迫脑组织、阻塞脑室系统，引起颅内压增高和相应的神经系统症状。某些内分泌腺的良性肿瘤可分泌过多的激素，引起相应的内分泌紊乱症状，如垂体嗜酸性细胞瘤可分泌过多的生长激素，引起巨人症或肢端肥大症。
恶性肿瘤：对机体的影响较大，除可引起局部压迫和阻塞外，还可引起发热、恶病质等全身性症状。恶性肿瘤生长迅速，可破坏组织器官的结构和功能，如肝癌可破坏肝脏组织，导致肝功能衰竭。肿瘤细胞可产生异位激素和其他生物活性物质，引起副肿瘤综合征，如肺癌可产生促肾上腺皮质激素，引起库欣综合征。恶性肿瘤晚期，患者可出现恶病质，表现为严重消瘦、贫血、乏力、全身衰竭等，其发生机制与肿瘤生长消耗大量营养物质、肿瘤产生的毒性物质引起机体代谢紊乱等因素有关。
七、心血管系统疾病
（一）动脉粥样硬化
病因和发病机制
- 病因：主要危险因素包括高脂血症，尤其是低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高和高密度脂蛋白（HDL）水平降低；高血压，长期高血压可导致血管内皮细胞损伤，促进脂质沉积和动脉粥样硬化的发生；吸烟，香烟中的尼古丁、一氧化碳等有害物质可损伤血管内皮细胞，促进血小板聚集和脂质沉积；糖尿病，糖尿病患者常伴有高脂血症和高血糖，可加速动脉粥样硬化的进程；遗传因素，某些基因的突变或多态性与动脉粥样硬化的发生有关；年龄、性别等因素也与动脉粥样硬化的发生有关，随着年龄的增长，发病率增加，男性发病率高于女性。
- 发病机制：目前多数学者认为，动脉粥样硬化的发生发展是多种因素共同作用的结果，主要包括内皮损伤学说、脂质渗入学说、单核巨噬细胞作用学说等。内皮细胞损伤后，其屏障功能受损，血液中的脂质易于进入内膜，同时内皮细胞可分泌多种细胞因子和生长因子，吸引单核细胞和血小板黏附、聚集于内膜，单核细胞迁入内膜后可分化为巨噬细胞，巨噬细胞吞噬脂质形成泡沫细胞，是动脉粥样硬化病变的早期特征。
病理变化
- 脂纹：是动脉粥样硬化的早期病变，肉眼观，动脉内膜表面出现黄色针头大小的斑点或长短不一的条纹，微隆起于内膜表面，宽1～2mm，长1～5cm。镜下观，病灶处的内膜下有大量泡沫细胞聚集。
- 纤维斑块：脂纹进一步发展形成纤维斑块。肉眼观，内膜表面见散在不规则隆起的斑块，初为淡黄或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色，状如凝固的蜡烛油。镜下观，斑块表面为一层纤维帽，由大量胶原纤维、平滑肌细胞、少数弹性纤维及蛋白聚糖构成，胶原纤维可发生玻璃样变。纤维帽下方可见多少不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外脂质及炎性细胞。
- 粥样斑块：又称粥瘤，是纤维斑块深层细胞的坏死发展而来。肉眼观，内膜面可见明显的灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。切面，斑块的管腔面为白色质硬组织，深部为黄色或黄白色质软的粥样物质。镜下观，纤维帽下含有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶（针状空隙）、钙盐沉积，斑块底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。
- 继发性病变：包括斑块内出血，可使斑块突然增大，甚至破裂；斑块破裂，粥样物质自破裂口逸入血流，可导致栓塞，破裂处可形成溃疡；血栓形成，斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，引起梗死等严重后果；钙化，钙盐沉积于粥样斑块内，可导致动脉壁变硬变脆；动脉瘤形成，严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌可发生不同程度的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤。
（一）动脉粥样硬化
主要动脉的病变
- 冠状动脉粥样硬化：是冠状动脉最常见的疾病，也是威胁人类健康最严重的疾病之一。病变多发生于左冠状动脉前降支，其次为右冠状动脉主干，再次为左冠状动脉主干和左旋支等。粥样硬化斑块多发生于血管的心壁侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄。根据管腔狭窄的程度可分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄程度≤25%；Ⅱ级，管腔狭窄程度在26% - 50%；Ⅲ级，管腔狭窄程度在51% - 75%；Ⅳ级，管腔狭窄程度＞75%。当冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄超过50% - 75%时，可出现心肌缺血的症状，如心绞痛等。
- 颈动脉及脑动脉粥样硬化：病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。粥样硬化斑块可导致血管狭窄、闭塞，引起脑缺血，患者可出现眩晕、头痛、记忆力减退等症状。当斑块内出血、破裂或血栓形成时，可导致脑梗死；若脑动脉粥样硬化形成的动脉瘤破裂，则可引起脑出血。
- 肾动脉粥样硬化：病变最常累及肾动脉开口处及主干近侧端，多为偏心性狭窄。可引起肾血管性高血压，肾脏因缺血而萎缩、变硬，表面呈细颗粒状，称为动脉粥样硬化性固缩肾。严重时可导致肾功能衰竭。
- 四肢动脉粥样硬化：以下肢动脉粥样硬化较为常见，可引起下肢动脉狭窄甚至闭塞。早期可出现间歇性跛行，即行走后下肢疼痛，休息后缓解；病情严重时，可导致下肢缺血性溃疡、坏疽等。
（二）高血压病
病因和发病机制
- 病因：高血压病是一种多因素疾病，其病因包括遗传因素，约60%的高血压患者有家族史，某些基因的变异或多态性与高血压的发生相关；饮食因素，高钠、低钾饮食，大量饮酒，摄入过多的饱和脂肪酸等均与高血压的发生有关；精神应激，长期的精神紧张、焦虑、压力过大等可导致体内神经内分泌系统紊乱，引起血压升高；其他因素，如肥胖、吸烟、年龄增长、缺乏运动等也与高血压的发生密切相关。
- 发病机制：主要包括神经机制，交感神经系统的过度激活可导致外周血管阻力增加，血压升高；肾机制，肾脏通过调节水钠平衡和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）参与血压的调节，肾脏疾病或RAAS的异常激活可引起高血压；激素机制，体内多种激素如儿茶酚胺、血管升压素、胰岛素等的异常分泌或作用可影响血压；血管机制，血管内皮细胞功能障碍、血管平滑肌细胞的增殖和迁移等可导致血管壁的结构和功能改变，使血管阻力增加，血压升高；遗传机制，遗传因素通过影响上述各种机制，增加个体对高血压的易感性。
病理变化
- 良性高血压：又称缓进型高血压，约占高血压病的95%。病理变化分为三期：
- 功能紊乱期：此期为高血压的早期阶段，全身细小动脉间歇性痉挛收缩，血压升高，但血压波动较大，动脉无器质性病变。患者可出现头晕、头痛等症状，经适当休息和治疗后，血压可恢复正常。
- 动脉病变期：主要表现为细小动脉硬化，即细动脉壁玻璃样变，常见于肾入球小动脉、视网膜动脉等。光镜下，细动脉管壁增厚，管腔变小，内皮下间隙以至管壁全层呈无结构的均质状伊红染色，管腔狭窄甚至闭塞。小动脉可出现内膜纤维组织及弹力纤维增生，中膜平滑肌细胞增生、肥大，导致血管壁增厚，管腔狭窄。此期患者血压进一步升高，且持续在较高水平，失去波动性。
- 内脏病变期：心脏病变，主要为左心室肥大，是对持续性血压升高，心脏工作负荷增加的一种适应性反应。心脏重量增加，可达400g以上，左心室壁增厚，可达1.5 - 2.0cm，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩张，甚至略缩小，称为向心性肥大。晚期，当左心室代偿失调时，心肌收缩力降低，心腔扩张，称为离心性肥大，严重时可发生心力衰竭。肾脏病变，表现为原发性颗粒性固缩肾，双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凹凸不平，呈细颗粒状，切面肾皮质变薄，皮髓质界限模糊，肾盂和肾周围脂肪组织增多。镜下观，肾入球小动脉玻璃样变，管腔狭窄，肾小球缺血发生纤维化、玻璃样变，相应的肾小管萎缩、消失，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变相对较轻的肾小球代偿性肥大，肾小管扩张。脑病变，可出现高血压脑病，脑血管痉挛或脑血管硬化，导致脑缺血、脑水肿，患者可出现头痛、呕吐、视力障碍、意识模糊等症状；脑软化，是由于脑的细小动脉硬化和痉挛，导致供血区脑组织缺血性坏死，形成软化灶；脑出血，是高血压最严重的并发症，多发生于基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑。出血区域的脑组织完全破坏，形成囊腔状，其内充满坏死组织和凝血块，患者可出现偏瘫、失语、昏迷等症状，严重时可导致死亡。视网膜病变，视网膜中央动脉发生细动脉硬化，严重者视乳头水肿，视网膜出血、渗出等，可影响视力。
- 恶性高血压：又称急进型高血压，多见于青少年，血压显著升高，常超过230\/130mmHg。病理变化以增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎为特征。增生性小动脉硬化主要表现为动脉内膜显著增厚，伴有平滑肌细胞增生，胶原纤维增多，使血管壁呈层状洋葱皮样增厚，管腔狭窄。坏死性细动脉炎主要累及肾入球小动脉，动脉内膜和中膜发生纤维素样坏死，可继发血栓形成，引起肾梗死。患者病情进展迅速，可在短时间内出现肾功能衰竭、脑出血等严重并发症，预后较差。
（三）风湿性心脏病
病因和发病机制
- 病因：风湿性心脏病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。患者在发病前常有咽峡炎、扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的病史，一般在感染后2 - 3周发病。
- 发病机制：目前认为，链球菌细胞壁上的M蛋白抗原与人体心肌、心瓣膜、关节滑膜等组织的抗原具有相似性，链球菌感染后，机体产生的抗体不仅可与链球菌发生免疫反应，还可与这些组织的抗原发生交叉免疫反应，导致组织损伤。此外，链球菌感染后，机体的免疫细胞可释放多种细胞因子和炎症介质，引起炎症反应，进一步加重组织损伤。
基本病理变化：风湿性心脏病的病理变化可分为三期：
- 变质渗出期：病变早期，结缔组织发生黏液样变性和纤维素样坏死，同时伴有浆液和炎症细胞（主要为淋巴细胞、浆细胞和单核细胞）浸润。此期持续1 - 2个月。
- 增生期：又称肉芽肿期，是风湿性心脏病的特征性病变。在心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织中，可见由巨噬细胞增生、聚集，吞噬纤维素样坏死物质后形成的风湿小体（Aschoff小体）。风湿小体呈圆形或椭圆形，中央为纤维素样坏死，周围有Aschoff细胞（体积大，胞质丰富，嗜碱性，核大，呈枭眼状或毛虫状）、淋巴细胞和浆细胞等。此期持续2 - 3个月。
- 纤维化期：又称愈合期，风湿小体中的纤维素样坏死物质被溶解吸收，Aschoff细胞转变为纤维母细胞，产生胶原纤维，使风湿小体逐渐纤维化，形成梭形小瘢痕。此期持续2 - 3个月。
风湿性心脏病的类型
- 风湿性心内膜炎：病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。病变早期，瓣膜肿胀，间质有黏液样变性和纤维素样坏死，瓣膜闭锁缘上可形成单行排列、直径1 - 2mm的疣状赘生物，这些赘生物由血小板和纤维素构成，与瓣膜附着牢固，不易脱落。病变后期，赘生物机化，瓣膜因大量瘢痕组织形成而增厚、变硬、卷曲、缩短，瓣叶之间可发生粘连，导致瓣膜狭窄或关闭不全。
- 风湿性心肌炎：病变主要累及心肌间质的结缔组织，在心肌间质小血管旁可见风湿小体形成。风湿小体可导致心肌间质水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，影响心肌的收缩功能。患者可出现心悸、胸闷等症状，严重时可导致心力衰竭。
- 风湿性心外膜炎：病变主要累及心外膜脏层，呈浆液性或纤维素性炎症。当渗出以浆液为主时，可形成心外膜积液；当渗出以纤维素为主时，覆盖于心外膜表面的纤维素可因心脏的不停搏动而形成绒毛状，称为绒毛心。恢复期，浆液和纤维素可被吸收，若纤维素不能完全吸收，则可发生机化，导致心外膜脏层和壁层粘连。
（四）感染性心内膜炎
病因和发病机制
- 病因：感染性心内膜炎是由病原微生物直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病。病原微生物包括细菌、真菌、立克次体等，其中细菌感染最为常见，主要为草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌等。
- 发病机制：正常情况下，心内膜由于内皮细胞的抗凝作用和血流的冲刷作用，不易发生感染。当心脏瓣膜有损伤（如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病等）或血流动力学改变（如高速血流冲击心内膜）时，可导致心内膜内皮细胞损伤，内皮下胶原暴露，血小板聚集并形成血栓，为病原微生物的黏附、生长提供了条件。此外，当机体抵抗力下降时，如长期使用免疫抑制剂、患有慢性疾病等，循环血液中的病原微生物可在损伤的心内膜处定植、繁殖，引起感染性心内膜炎。
病理变化
- 急性感染性心内膜炎：主要由毒力较强的化脓菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）引起，病变多发生在原来无病变的正常心瓣膜上。病理变化为心瓣膜的急性化脓性炎症，瓣膜表面可形成巨大、松脆、易脱落的赘生物，赘生物由脓性渗出物、血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合而成。赘生物易脱落，可引起远处器官的栓塞和梗死，如脑、肾、脾等。受累瓣膜可发生破裂、穿孔或腱索断裂，导致严重的瓣膜功能不全。
- 亚急性感染性心内膜炎：主要由毒力相对较弱的草绿色链球菌引起，病变多发生在已有病变的瓣膜上，如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病等。病理变化为心瓣膜的炎症，瓣膜表面可形成赘生物，赘生物由血小板、纤维素、细菌菌落、坏死组织和少量中性粒细胞等构成，质地松脆，易脱落。赘生物脱落可引起动脉性栓塞和血管炎，栓塞多见于脑、肾、脾和心脏等器官。此外，亚急性感染性心内膜炎还可引起变态反应，导致肾小球肾炎、关节炎等并发症。
八、呼吸系统疾病
（一）慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎
- 病因和发病机制：病因包括感染因素，病毒、细菌、支原体等感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素；理化因素，如吸烟、空气污染、职业粉尘和化学物质等，可损伤呼吸道黏膜，削弱气道的防御功能；过敏因素，喘息型慢性支气管炎患者多有过敏史，对花粉、尘螨、真菌等过敏；内在因素，如机体抵抗力下降、自主神经功能失调、呼吸道局部防御功能降低等，也与慢性支气管炎的发生有关。发病机制主要是由于多种因素导致气道黏膜损伤，引起炎症反应，使气道壁增厚、狭窄，黏液分泌增多，纤毛运动减弱，导致气道阻塞和通气功能障碍。
- 病理变化：早期，病变主要局限于较大的支气管，随病情进展可累及较小的支气管和细支气管。主要病理变化为支气管黏膜上皮纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性、坏死、脱落，杯状细胞增多；支气管壁充血、水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润；支气管壁平滑肌和弹力纤维破坏，软骨变性、萎缩、钙化或骨化；黏液腺肥大、增生，分泌亢进。
- 临床病理联系：患者主要症状为咳嗽、咳痰、喘息。由于支气管黏膜炎症刺激，引起咳嗽；痰液主要为黏液性或黏液脓性，是由于黏液腺分泌亢进和炎症渗出所致；喘息是由于支气管痉挛或狭窄引起。病情严重时，可导致阻塞性肺气肿，患者可出现呼吸困难等症状。
肺气肿
- 病因和发病机制：肺气肿是末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、功能降低的一种疾病状态。其病因与慢性支气管炎相似，此外，α1-抗胰蛋白酶缺乏可导致弹性蛋白酶增多，破坏肺组织的弹性纤维，引起肺气肿。发病机制主要是由于长期的气道阻塞，导致肺内残气量增加，肺泡内压力升高，使肺泡扩张、破裂、融合，同时肺组织的弹性纤维破坏，弹性回缩力降低，进一步加重肺气肿。
- 类型和病理变化：可分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿。肺泡性肺气肿又可分为腺泡中央型肺气肿、腺泡周围型肺气肿和全腺泡型肺气肿。腺泡中央型肺气肿，病变主要累及肺腺泡的中央部分，即呼吸性细支气管呈囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显；腺泡周围型肺气肿，病变主要累及肺腺泡的周围部分，即肺泡管和肺泡囊扩张，而呼吸性细支气管基本正常；全腺泡型肺气肿，病变累及肺腺泡的各个部分，即呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均扩张。间质性肺气肿是由于肺泡壁或细支气管壁破裂，气体进入肺间质形成的肺气肿。肉眼观，肺气肿患者的肺体积显著增大，边缘钝圆，颜色苍白，质地柔软，弹性差，切面呈蜂窝状。镜下观，肺泡扩张，肺泡间隔变窄、断裂，相邻肺泡融合成较大的囊腔，肺毛细血管床减少，肺小动脉内膜纤维性增厚。
- 临床病理联系：患者主要表现为进行性加重的呼吸困难，活动后加重。严重时可出现发绀、呼吸衰竭等症状。肺气肿患者由于肺组织弹性减弱，胸廓前后径增大，呈桶状胸，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱。
支气管扩张症
- 病因和发病机制：支气管扩张症是指肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚的一种慢性化脓性疾病。病因包括支气管感染和阻塞，如儿童时期的麻疹、百日咳、支气管肺炎等，可导致支气管壁的损伤和阻塞，引起支气管扩张；先天性及遗传性因素，如遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维化等，可导致支气管壁的结构和功能异常，引起支气管扩张；其他因素，如免疫缺陷、类风湿关节炎等，也可引起支气管扩张。发病机制主要是由于支气管壁的炎症和阻塞，导致支气管壁的弹力纤维、平滑肌和软骨等支撑结构破坏，同时支气管内压力增高，使支气管管腔扩张。
- 病理变化：病变可累及一侧肺或双侧肺，下叶多于上叶，左肺多于右肺。肉眼观，病变支气管呈圆柱状或囊状扩张，支气管壁增厚，黏膜充血、水肿，可有糜烂或溃疡形成，腔内含有脓性渗出物。镜下观，支气管壁的弹力纤维、平滑肌和软骨等支撑结构破坏，代之以纤维组织，黏膜上皮增生、鳞状上皮化生，杯状细胞增多，固有层和黏膜下层有大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。
- 临床病理联系：患者主要症状为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。咳嗽是由于支气管炎症刺激引起；脓痰是由于支气管内分泌物增多和感染所致；咯血是由于支气管黏膜血管破裂引起。患者肺部可闻及湿啰音，严重时可导致肺心病、呼吸衰竭等并发症。
（二）肺炎
大叶性肺炎
- 病因和发病机制：大叶性肺炎主要由肺炎链球菌引起，其中以Ⅲ型致病力最强。患者常先有上呼吸道感染病史，当机体抵抗力下降时，肺炎链球菌可侵入肺泡，在肺泡内繁殖，引起炎症反应。炎症通过肺泡间孔（Cohn孔）或呼吸性细支气管向周围蔓延，累及整个肺叶或肺段。
- 病理变化和临床病理联系：典型的病理变化可分为四期：
- 充血水肿期：发病的第1 - 2天，病变肺叶肿大，呈暗红色，切面湿润，可挤出带泡沫的血性液体。镜下观，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见大量浆液性渗出物，其中含有少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。患者可有寒战、高热、咳嗽等症状，听诊可闻及湿性啰音。X线检查可见病变肺叶呈大片模糊阴影。
- 红色肝样变期：发病后的3 - 4天，病变肺叶肿大，呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期。镜下观，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满纤维素及大量红细胞，少量中性粒细胞和巨噬细胞。纤维素连接成网并穿过肺泡间孔与相邻肺泡内的纤维素网相连。患者咳出的痰液呈铁锈色，是由于红细胞破坏后，血红蛋白被分解并形成含铁血黄素所致。此期患者可出现胸痛。
- 灰色肝样变期：发病后的5 - 6天，病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐变为灰白色，质地实如肝脏，故称灰色肝样变期。镜下观，肺泡壁毛细血管受压，呈贫血状态。肺泡腔内纤维素性渗出物增多，纤维素网中有大量中性粒细胞，而红细胞较少。此期渗出物中的肺炎链球菌大多被消灭，故不易检出。患者咳出的痰液由铁锈色痰逐渐变为黏液脓痰。胸痛症状减轻，但呼吸困难仍较明显。X线检查可见大片致密阴影。
- 溶解消散期：发病后1周左右进入此期。病变肺叶质地变软，实变病灶逐渐消失，可闻及湿啰音。镜下观，肺泡腔内的纤维素逐渐被溶解，中性粒细胞大多变性、坏死，巨噬细胞明显增多。溶解物由气道咳出，或经淋巴管吸收。患者体温逐渐下降，症状和体征逐渐减轻、消失，X线检查可见病变肺叶阴影逐渐变淡、消失。
- 并发症：大叶性肺炎患者若能及时治疗，一般预后良好，多数可痊愈。但在少数情况下，可发生以下并发症：肺肉质变，当渗出的中性粒细胞过少或功能缺陷，导致纤维素不能被完全溶解吸收时，可由肉芽组织长入机化，使病变肺组织呈褐色肉样纤维组织，称肺肉质变；胸膜肥厚和粘连，病变累及胸膜时，可引起纤维素性胸膜炎，若纤维素不能被完全吸收，可发生机化，导致胸膜肥厚和粘连；肺脓肿及脓胸，当病原菌毒力较强或机体抵抗力较低时，可并发肺脓肿，若病变蔓延至胸膜腔，可引起脓胸；败血症或脓毒败血症，严重的感染可导致细菌入血，引起败血症或脓毒败血症；感染性休克，是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于重症肺炎链球菌肺炎患者，可导致患者血压下降、神志模糊等感染性休克的表现。
小叶性肺炎
- 病因和发病机制：小叶性肺炎主要由细菌感染引起，常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等，这些细菌通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌。当机体抵抗力下降时，细菌可侵入细支气管及末梢肺组织并繁殖，引起炎症。病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。婴幼儿、老年人、久病卧床者等免疫力低下人群易患小叶性肺炎。此外，长期使用抗生素、糖皮质激素等药物，可导致菌群失调，也易诱发小叶性肺炎。
- 病理变化：病变特征是肺组织内散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶。肉眼观，双肺表面和切面散在分布灰黄色实变病灶，以下叶和背侧多见，病灶大小不一，直径多在0.5 - 1cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，病灶中央常可见细支气管的横断面，挤压可见淡黄色脓性渗出物溢出。镜下观，受累的细支气管壁充血、水肿，中性粒细胞浸润，黏膜上皮细胞坏死、脱落，管腔内充满大量中性粒细胞、浆液、脓细胞、脱落崩解的黏膜上皮细胞。支气管周围的肺泡腔内也充满脓性渗出物，纤维素一般较少。病灶周围肺组织可伴有不同程度的代偿性肺气肿和肺不张。
- 临床病理联系：患者主要症状为发热、咳嗽、咳痰，痰液常为黏液脓性或脓性。由于病变部位细支气管和肺泡腔内含有炎性渗出物，听诊可闻及湿啰音。X线检查可见肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。因病变较小且散在分布，一般不引起肺实变体征。严重时，患者可出现呼吸困难、发绀等症状。
- 并发症：小叶性肺炎的并发症较多，且危险性较大，尤其是年老体弱者和婴幼儿。常见的并发症包括呼吸衰竭，由于肺部炎症广泛，导致通气和换气功能障碍，可引起呼吸衰竭；心力衰竭，肺部炎症可导致肺动脉高压，同时毒素可损害心肌，引起心力衰竭；脓毒血症，细菌入血并在血液中繁殖，可引起脓毒血症，可并发肺脓肿、脓胸、脑脓肿等；支气管扩张，若支气管壁的炎症持续存在，可导致支气管壁的结构破坏，引起支气管扩张。
间质性肺炎
- 病因和发病机制：间质性肺炎可由病毒（如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等）、支原体感染引起，也可由某些细菌（如肺炎衣原体）、真菌、寄生虫感染以及药物、自身免疫性疾病等因素导致。病毒或其他病原体感染后，主要累及肺间质，引起炎症反应。病毒感染可导致肺泡上皮细胞和肺间质的淋巴细胞、单核细胞浸润，同时可引起肺泡上皮细胞的损伤和坏死。
- 病理变化：病变主要发生在肺间质，表现为肺间质的充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润。肉眼观，病变肺组织呈灰白色，无明显实变。镜下观，肺泡间隔明显增宽，其内血管扩张、充血，淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。当肺泡上皮细胞受损时，肺泡表面的透明膜形成，透明膜由渗出的血浆蛋白、纤维素和坏死的上皮细胞碎屑组成。若病变严重，可导致肺泡腔内渗出物增多，出现肺实变。
- 临床病理联系：患者主要症状为发热、干咳、气促等。由于病变主要在肺间质，对气道的刺激较小，故咳嗽多为干咳。听诊时，肺部可闻及湿性啰音或捻发音。X线检查可见肺部弥漫性间质性病变，表现为条索状、网状或斑点状阴影。严重时，可导致呼吸衰竭。
（三）肺硅沉着症（硅肺）
病因和发病机制
- 病因：硅肺是长期吸入含游离二氧化硅（SiO₂）粉尘沉着于肺组织所引起的一种常见职业病。吸入的粉尘中游离二氧化硅含量越高、颗粒越小、浓度越大、接触时间越长，则发病越快，病情越严重。一般认为，小于5μm的硅尘才能被吸入肺内并沉积于肺组织中，其中以1 - 2μm的硅尘致病性最强。
- 发病机制：目前认为，硅肺的发病机制主要与二氧化硅的毒性作用有关。当硅尘被吸入肺后，被巨噬细胞吞噬，巨噬细胞吞噬硅尘后，溶酶体破裂，释放出多种水解酶，导致巨噬细胞自溶死亡。同时，硅尘表面的羟基可与溶酶体膜上的磷脂或脂蛋白的氢原子形成氢键，使溶酶体膜通透性增加，导致水解酶释放，引起巨噬细胞坏死。巨噬细胞坏死崩解后释放出的硅尘又可被其他巨噬细胞吞噬，如此反复，导致大量巨噬细胞死亡，释放出的细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，可引起肺组织的炎症反应，促进成纤维细胞增生和胶原纤维沉积，最终导致肺组织纤维化。
病理变化
- 基本病理变化：硅肺的基本病理变化是肺组织内硅结节形成和弥漫性间质纤维化。硅结节是硅肺的特征性病变，早期硅结节由吞噬硅尘的巨噬细胞灶性聚集而成，称为细胞性硅结节，随后结节内成纤维细胞增生，形成纤维性硅结节，晚期硅结节可发生玻璃样变，中央为玻璃样变性的胶原纤维，周围有纤维组织包绕。硅结节可融合成大的结节状病灶，其边缘常有肺气肿或肺不张。肺组织的弥漫性间质纤维化也较为明显，可使肺组织变硬、变实。
- 分期和病变特点：根据肺内硅结节的数量、大小、分布范围及肺纤维化程度，硅肺可分为三期：Ⅰ期硅肺，硅结节主要局限在肺门淋巴结，肺组织内硅结节较少，直径一般在1 - 3mm，主要分布在双肺中、下叶近肺门处。X线检查可见肺门阴影增大，密度增高，肺野内可见少量类圆形或不规则形小阴影。Ⅱ期硅肺，硅结节数量增多、体积增大，可散在分布于双肺，但仍以中、下肺叶近肺门处较为密集，总的病变范围不超过全肺的1\/3。X线检查可见肺野内有较多直径小于1cm的阴影，分布范围较广。Ⅲ期硅肺，硅结节密集融合成块，直径超过2cm，病灶周围常有肺气肿或肺不张。X线检查可见肺野内有大的团块状阴影，肺门淋巴结肿大，肺纹理紊乱。
并发症：硅肺患者的抵抗力降低，常可并发多种并发症，如肺结核，硅肺患者易并发肺结核，称为硅肺结核病，且病情较重，进展较快，抗结核治疗效果较差；慢性肺源性心脏病，由于肺组织的广泛纤维化，导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥大、扩张，发展为慢性肺源性心脏病；肺部感染和阻塞性肺气肿，硅肺患者由于肺组织的损伤和防御功能下降，易发生肺部感染，同时可并发阻塞性肺气肿，严重时可导致自发性气胸。
（四）肺癌
病因
- 吸烟：是肺癌最重要的危险因素，烟草中含有多种致癌物质，如多环芳烃、芳香胺、尼古丁等，长期大量吸烟可导致支气管黏膜上皮细胞增生、化生，进而发生癌变。
- 空气污染：包括室内和室外空气污染。室内的氡气、烹饪油烟等，室外的工业废气、汽车尾气等，均含有致癌物质，可增加肺癌的发病风险。
- 职业因素：长期接触石棉、砷、铬、镍、煤焦油、芥子气等职业致癌因素，可诱发肺癌。
- 电离辐射：大剂量的电离辐射可引起肺癌，如矿山、坑道等作业环境中的放射性物质。
- 其他因素：如肺部慢性炎症、肺结核瘢痕、遗传因素等，也与肺癌的发生有关。
病理变化
- 肉眼类型：可分为中央型、周围型和弥漫型。中央型肺癌最常见，癌发生于主支气管和叶支气管等大支气管，从支气管壁向周围肺组织浸润、扩展，可形成结节或巨块，沿支气管分支蔓延，可导致支气管阻塞。周围型肺癌是指癌发生于段以下支气管，在肺叶周边部形成结节状或球形癌灶，与周围肺组织分界较清楚，但无包膜。弥漫型肺癌较少见，癌组织弥漫浸润部分或全肺叶，呈肺炎样外观，或呈无数粟粒大小的结节布满双肺。
- 组织学类型：肺癌的组织学类型较为复杂，主要包括鳞状细胞癌，为肺癌中最常见的类型，多发生于段以上大支气管，癌组织常呈巢状分布，癌细胞可角化，有细胞间桥；腺癌，多为周围型肺癌，女性患者相对较多，癌组织可呈腺腔样、乳头状等结构，癌细胞可分泌黏液；小细胞癌，是肺癌中恶性程度最高的类型，多发生于大支气管，癌细胞体积小，呈短梭形或燕麦形，胞质少，形似裸核，癌细胞密集成群排列，可形成菊形团样结构；大细胞癌，是一种未分化的非小细胞癌，癌细胞体积大，胞质丰富，核仁明显，恶性程度较高，生长迅速，易发生转移。
扩散
- 直接蔓延：中央型肺癌可直接侵犯纵隔、心包、血管及周围组织，如侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；侵犯食管，可引起吞咽困难。周围型肺癌可侵犯胸膜，引起胸腔积液。
- 转移：包括淋巴道转移，是肺癌常见的转移途径，癌细胞可经支气管旁、肺门淋巴结，逐渐转移至纵隔、锁骨上、腋窝等部位的淋巴结；血道转移，肺癌晚期可经血道转移至全身多个器官，常见的转移部位有脑、骨、肝、肾上腺等。
临床病理联系：早期肺癌患者可无明显症状，多在体检时发现。随着病情进展，可出现咳嗽、咯血、胸痛、发热等症状。咳嗽是由于肿瘤刺激支气管黏膜引起；咯血是由于肿瘤侵犯支气管黏膜血管或肿瘤组织坏死出血所致；胸痛是由于肿瘤侵犯胸膜、胸壁等组织引起；发热是由于肿瘤组织坏死或合并感染引起。此外，肺癌还可引起副肿瘤综合征，如肺性骨关节病、异位内分泌综合征等，是由于肿瘤细胞产生异位激素或其他生物活性物质所致。
九、消化系统疾病
（一）消化性溃疡病
病因和发病机制
- 病因：消化性溃疡病主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡，其病因主要与幽门螺杆菌（Hp）感染、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、黏膜防御机制的破坏、神经内分泌功能失调等因素有关。幽门螺杆菌感染是消化性溃疡病的主要病因，Hp可产生多种酶和毒素，损伤胃黏膜屏障，促进胃酸分泌，导致溃疡形成。胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，当胃酸分泌过多或胃黏膜防御功能下降时，胃酸和胃蛋白酶可消化胃和十二指肠黏膜，形成溃疡。此外，长期服用非甾体抗炎药、吸烟、饮酒、精神紧张等因素也可破坏胃黏膜的防御机制，增加消化性溃疡病的发病风险。
- 发病机制：正常情况下，胃和十二指肠黏膜具有防御和修复机制，可抵御胃酸和胃蛋白酶的消化作用。当幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、黏膜防御功能下降等因素共同作用时，可导致黏膜的防御和修复机制失衡，胃酸和胃蛋白酶对黏膜的消化作用增强，从而形成溃疡。此外，神经内分泌功能失调，如迷走神经兴奋、胃泌素分泌过多等，也可促进胃酸分泌，增加溃疡的发生风险。
病理变化
- 胃溃疡：胃溃疡多发生于胃小弯侧，愈近幽门愈多见，尤多见于胃窦部。肉眼观，溃疡通常为单个，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm以内，溃疡边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，深浅不一，深者可达肌层甚至浆膜层。溃疡周围的胃黏膜皱襞因受溃疡底部瘢痕组织的牵拉而呈放射状。镜下观，溃疡底部由内向外分四层，依次为炎性渗出层，由少量炎性渗出物（如中性粒细胞、纤维素等）覆盖；坏死组织层，由坏死的细胞、组织碎片组成；肉芽组织层，由新生的毛细血管、成纤维细胞和炎性细胞组成；瘢痕组织层，由大量胶原纤维和少量纤维细胞组成。
- 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡多发生于十二指肠球部的前壁或后壁，溃疡一般较胃溃疡小而浅，直径多在1cm以内。其病理变化与胃溃疡相似，但十二指肠溃疡的炎性渗出层和坏死组织层较薄，瘢痕组织层相对较厚。
临床病理联系：患者主要症状为周期性发作的上腹部疼痛，胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1 - 2小时后逐渐缓解；十二指肠溃疡的疼痛多在空腹时发作，进食后缓解，又称空腹痛。疼痛性质多为钝痛、胀痛、灼痛或剧痛等。此外，患者还可伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等症状。并发症包括出血，是最常见的并发症，可表现为呕血和黑便；穿孔，溃疡穿透胃或十二指肠壁，可引起弥漫性腹膜炎；幽门梗阻，由于溃疡周围组织的炎症、水肿或瘢痕收缩，可导致幽门狭窄，引起梗阻；癌变，少数胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡一般不发生癌变。
（二）病毒性肝炎
病因和发病机制
- 病因：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。目前已知的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）和庚型（HGV）等。甲型肝炎病毒主要通过粪 - 口途径传播，乙型、丙型、丁型肝炎病毒主要通过血液、性接触和母婴传播，戊型肝炎病毒主要通过粪 - 口途径传播，尤其是在水源被污染的情况下易引起暴发流行。
- 发病机制：不同类型的肝炎病毒引起肝炎的发病机制有所不同。以乙型肝炎为例，HBV感染人体后，可在肝细胞内复制，产生的病毒抗原可引起机体的免疫反应。机体的免疫反应一方面可清除病毒，另一方面也可导致肝细胞的损伤。当机体的免疫功能正常时，可通过细胞免疫和体液免疫清除病毒，使病情痊愈；当机体的免疫功能低下时，病毒可在体内持续存在，导致慢性肝炎；当机体的免疫反应过强时，可引起肝细胞的大量坏死，导致重症肝炎。
病理变化
- 基本病理变化：病毒性肝炎的基本病理变化包括肝细胞变性和坏死，肝细胞变性主要有细胞水肿，是最常见的病变，表现为肝细胞肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称为胞质疏松化，进一步发展，肝细胞体积更加增大，呈气球样变；嗜酸性变，肝细胞胞质水分脱失浓缩，嗜酸性增强，胞质颗粒性消失。肝细胞坏死可分为嗜酸性坏死，由嗜酸性变发展而来，肝细胞胞质进一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体，为单个肝细胞的死亡；液化性坏死，由细胞水肿发展而来，肝细胞高度气球样变，胞膜破裂，细胞解体，称为溶解性坏死，根据坏死的范围和程度，可分为点状坏死，指单个或数个肝细胞的坏死；碎片状坏死，指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解；桥接坏死，指中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的相互连接的坏死带；大片坏死，指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。
- 炎症细胞浸润：在肝小叶和汇管区常有不同程度的炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、单核细胞，有时也可见少量浆细胞和中性粒细胞。这些炎症细胞浸润是机体免疫反应的表现，参与对病毒感染的免疫应答和肝细胞损伤的过程。
- 肝细胞再生：肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可发生再生。再生的肝细胞体积较大，核大而深染，有时可见双核。再生的肝细胞可沿原有的网状支架排列，若网状支架塌陷，则可呈不规则的结节状排列。
- 间质反应性增生和小胆管增生：间质反应性增生包括 Kupffer 细胞增生，Kupffer 细胞即肝内的巨噬细胞，增生的 Kupffer 细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，具有活跃的吞噬功能；成纤维细胞增生，严重的肝细胞坏死时，成纤维细胞可增生并参与修复过程。小胆管增生，在汇管区或坏死灶内，可见小胆管增生，增生的小胆管可形成胆管样结构，其上皮细胞呈立方或低柱状，胞质嗜碱性。
临床病理类型和病变特点
- 急性普通型肝炎：最常见，分为黄疸型和无黄疸型。我国以无黄疸型多见，多由 HAV、HBV、HCV 等引起。黄疸型肝炎的病变略重，病程较短。肉眼观，肝脏肿大，质较软，表面光滑。镜下观，肝细胞广泛变性，以细胞水肿为主，表现为肝细胞胞质疏松化和气球样变，而坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死和嗜酸性小体。黄疸型肝炎的坏死往往稍重，毛细胆管内常有淤胆和胆栓形成。患者常有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐等症状，黄疸型肝炎可出现黄疸，血清谷丙转氨酶（ALT）等升高。多数患者在半年内可恢复，少数可发展为慢性肝炎。
- 慢性普通型肝炎：根据炎症、坏死和纤维化程度，可分为轻度、中度和重度慢性肝炎。
- 轻度慢性肝炎：有点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区慢性炎细胞浸润，周围有少量纤维组织增生，肝小叶界板无破坏，小叶结构完整。患者症状较轻，肝功能指标可轻度异常。
- 中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，除点状坏死外，有中度碎片状坏死和特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。患者可有明显的症状，如乏力、食欲减退、腹胀等，肝功能持续异常。
- 重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度碎片状坏死和大范围的桥接坏死。坏死区肝细胞再生，纤维组织增生明显，可形成假小叶。患者症状较重，肝功能严重受损，可出现黄疸、腹水、凝血功能障碍等，可发展为肝硬化。
- 重型病毒性肝炎：病情严重，病死率高，可分为急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。
- 急性重型肝炎：少见，起病急骤，病程短，大多为 10 天左右，病变严重。肉眼观，肝脏体积明显缩小，以左叶为著，重量可减至 600 - 800g，质地柔软，表面被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。镜下观，肝细胞弥漫性大片坏死，仅残留网状支架，肝窦明显扩张充血并出血，Kupffer 细胞增生肥大，吞噬活跃。肝小叶内及汇管区有大量炎细胞浸润。患者可迅速出现黄疸、出血倾向、肝性脑病、急性肾衰竭（肝肾综合征）等，如不及时治疗，大多在短期内死亡。
- 亚急性重型肝炎：起病较急性重型肝炎稍慢，病程较长，可达数周至数月。肉眼观，肝脏体积缩小，被膜皱缩，质地软硬不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面可见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈黄绿色。镜下观，肝细胞大片坏死，同时有肝细胞结节状再生，再生的肝细胞体积较大，排列紊乱。小叶内外有明显的炎细胞浸润，汇管区及肝小叶内有纤维组织增生。患者可出现黄疸、腹水、出血倾向等症状，如治疗及时，部分患者可发展为肝硬化，部分患者可因肝功能衰竭而死亡。
（三）肝硬化
病因和发病机制
- 病因：肝硬化是由肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。常见的病因包括病毒性肝炎，我国以乙型肝炎病毒感染最为常见，其次为丙型肝炎病毒感染；慢性酒精中毒，长期大量饮酒可导致肝细胞脂肪变性、坏死，进而引起纤维化和肝硬化；胆汁淤积，肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时，可引起肝细胞变性、坏死，纤维组织增生，形成胆汁性肝硬化；循环障碍，慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死，纤维组织增生，引起淤血性肝硬化；药物或化学毒物，长期服用某些药物（如异烟肼、甲基多巴等）或接触某些化学毒物（如四氯化碳、磷等）可损伤肝细胞，导致肝硬化；营养障碍，长期营养不良可导致肝细胞脂肪变性、坏死，促进肝硬化的发生；遗传和代谢性疾病，如肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色病（铁代谢障碍）等，可因代谢物质在肝脏内沉积，引起肝细胞损伤和纤维化，导致肝硬化；免疫紊乱，自身免疫性肝炎可引起肝细胞损伤，进而发展为肝硬化。
- 发病机制：肝硬化的发病机制主要是由于肝细胞的损伤和坏死，导致肝脏的修复过程异常。肝细胞损伤后，肝小叶内的网状支架塌陷，肝细胞再生时不能沿原支架排列，而形成不规则的肝细胞团（假小叶）。同时，肝内的纤维组织增生，纤维组织不仅在肝小叶内增生，还可形成纤维间隔，分割肝小叶，破坏肝脏的正常结构和功能。此外，肝内血管系统也发生改建，肝窦闭塞、减少，门静脉、肝动脉和肝静脉之间的吻合支形成，导致门静脉高压和肝功能障碍。
病理变化
- 肉眼观：早期肝脏体积正常或略增大，质地稍硬。后期肝脏体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈弥漫性颗粒状或小结节状，结节大小较一致，直径多在 0.15 - 0.5cm 之间，最大不超过 1.0cm。切面见小结节周围为纤维组织条索包绕，结节呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）。
- 镜下观：正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生现象，中央静脉缺如、偏位或有两个以上。假小叶外周增生的纤维组织中，有数量不等的慢性炎细胞浸润，小胆管受压而出现胆汁淤积现象，同时也可见到新生的小胆管和无管腔的假胆管。
临床病理联系
- 门脉高压症：是肝硬化的重要临床表现，主要是由于肝内血管系统在肝硬化时发生改建，导致门静脉回流受阻，门静脉压力升高。门静脉压力升高可引起以下表现：脾肿大，由于门静脉高压，脾静脉回流受阻，脾淤血而肿大，脾肿大可导致脾功能亢进，出现贫血、白细胞和血小板减少等症状；胃肠淤血、水肿，门静脉高压使胃肠静脉回流受阻，可导致胃肠壁淤血、水肿，影响消化吸收功能，患者可出现食欲不振、腹胀、消化不良等症状；腹水，是肝硬化晚期最突出的临床表现之一，形成机制主要是门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，液体漏入腹腔；肝细胞合成白蛋白功能减退，导致血浆胶体渗透压降低；肝淋巴液生成增多，超过胸导管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管漏至腹腔；醛固酮、抗利尿激素等灭活减少，导致水钠潴留。腹水可引起腹胀、呼吸困难等症状，严重时可形成脐疝等并发症；侧支循环形成，门静脉高压时，门静脉与腔静脉之间的吻合支开放，形成侧支循环，主要的侧支循环有食管下段静脉丛曲张，可破裂引起上消化道大出血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一；直肠静脉丛曲张，可形成痔核，破裂时可引起便血；脐周静脉网曲张，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，形成“海蛇头”现象。
- 肝功能不全：由于肝细胞的广泛破坏，肝脏的功能严重受损，可出现以下表现：蛋白质合成障碍，肝细胞合成白蛋白减少，导致血浆白蛋白降低，白\/球蛋白比值下降甚至倒置；出血倾向，由于肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进导致血小板减少等原因，患者可出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等出血倾向；胆色素代谢障碍，肝细胞受损及肝内胆管受压，可引起黄疸，表现为皮肤、黏膜和巩膜黄染；对激素的灭活作用减弱，肝脏对雌激素、醛固酮、抗利尿激素等的灭活作用减弱，可导致体内这些激素水平升高。雌激素水平升高可引起男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌等；醛固酮和抗利尿激素水平升高可导致水钠潴留，加重腹水的形成；肝性脑病，是肝硬化最严重的并发症，也是肝硬化患者死亡的主要原因之一，是由于肝功能严重障碍，导致体内代谢紊乱，血氨升高，以及有毒物质在体内蓄积，影响大脑的正常功能，患者可出现意识障碍、昏迷等症状。
（四）消化系统常见肿瘤
食管癌
- 病因：食管癌的病因尚未完全明确，可能与以下因素有关：饮食习惯，长期食用过热、过硬、粗糙食物，以及进食过快等不良饮食习惯，可损伤食管黏膜，增加食管癌的发病风险；化学物质，如亚硝胺类化合物，在某些地区的食物、饮水和土壤中含量较高，与食管癌的发生密切相关；生物性因素，某些真菌（如黄曲霉、镰刀菌等）污染的食物，可产生毒素，促进亚硝胺的合成，诱发食管癌；遗传因素，食管癌具有一定的家族聚集现象，某些基因的突变或多态性可能与食管癌的易感性有关；食管的慢性炎症和损伤，如反流性食管炎、食管贲门失弛缓症等，可导致食管黏膜的慢性炎症和损伤，进而发生癌变。
- 病理变化：食管癌多发生于食管的三个生理狭窄处，以中段最多见，下段次之，上段最少。肉眼观，可分为早期食管癌和中晚期食管癌。早期食管癌是指癌组织局限于黏膜层和黏膜下层，无淋巴结转移，肉眼形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌肉眼形态可分为髓质型，癌组织在食管壁内弥漫浸润，使食管壁增厚，管腔狭窄，切面癌组织呈灰白色，质地较软，似脑髓；蕈伞型，癌组织呈扁平状突起，向食管腔内生长，表面有浅溃疡，边缘外翻，形似蘑菇；溃疡型，癌组织表面形成深达肌层的溃疡，边缘不规则，底部凹凸不平；缩窄型，癌组织在食管壁内环形浸润，导致食管壁增厚，管腔明显狭窄，近端食管扩张。镜下观，组织学类型主要有鳞状细胞癌，为最常见的类型，约占食管癌的 90%，癌细胞呈巢状排列，可见细胞间桥和角化珠；腺癌，较少见，多发生于食管下段，癌细胞呈腺腔样排列，可分泌黏液；小细胞癌，极少见，癌细胞体积小，呈短梭形或燕麦形，与肺小细胞癌相似。
- 扩散：直接蔓延，癌组织可穿透食管壁，侵犯邻近组织和器官，如侵犯气管、支气管，可形成食管气管瘘；侵犯主动脉，可引起大出血。转移，淋巴道转移是食管癌最常见的转移途径，癌细胞可先转移至食管旁、肺门、纵隔、锁骨上等部位的淋巴结。血道转移较晚，可转移至肝、肺、骨等器官。
- 临床病理联系：早期食管癌患者可无明显症状，或仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，如哽噎感、异物感等。中晚期食管癌患者主要症状为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流食、流食，最后滴水难进。患者可伴有消瘦、贫血、乏力等全身症状，若癌组织侵犯食管外组织，可出现胸痛、背痛等症状。
胃癌
- 病因：胃癌的发生是多种因素共同作用的结果，主要包括幽门螺杆菌感染，幽门螺杆菌可引起胃黏膜的慢性炎症，促进上皮细胞增殖，增加胃癌的发病风险；饮食因素，长期食用腌制、熏烤、霉变食物，以及高盐饮食等，可增加胃癌的发病风险；遗传因素，胃癌具有一定的家族聚集性，某些遗传综合征（如遗传性非息肉病性结直肠癌综合征、家族性腺瘤性息肉病等）与胃癌的发生密切相关；癌前病变，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜上皮异型增生等，可发展为胃癌。
- 病理变化：胃癌好发于胃窦部，尤其是胃小弯侧。肉眼观，可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。肉眼形态可分为隆起型、表浅型（包括表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型）和凹陷型。进展期胃癌是指癌组织浸润超过黏膜下层，又称为中晚期胃癌。肉眼形态可分为息肉型或蕈伞型，癌组织向胃腔内生长，呈息肉状或蕈伞状，表面常有溃疡形成；溃疡型，癌组织表面形成较大的溃疡，边缘隆起，底部凹凸不平，易出血、穿孔；浸润型，癌组织在胃壁内弥漫浸润，使胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，黏膜皱襞大部分消失，若累及全胃，则整个胃壁僵硬如皮革状，称为皮革胃。镜下观，组织学类型主要有腺癌，为最常见的类型，癌细胞呈腺腔样排列，可分泌黏液；髓样癌，癌细胞呈巢状或片状排列，无腺腔形成，细胞异型性大；印戒细胞癌，癌细胞胞质内充满黏液，将核挤向一侧，形似印戒，可弥漫浸润胃壁；未分化癌，癌细胞异型性大，无明显的组织结构。
- 扩散：直接蔓延，癌组织可直接侵犯胃壁全层，累及邻近组织和器官，如肝、胰腺、大网膜等。转移，淋巴道转移是胃癌最主要的转移途径，癌细胞先转移至胃旁淋巴结，然后依次转移至远处淋巴结，如左锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结）。血道转移多发生在晚期，可转移至肝、肺、骨、脑等器官。种植性转移，胃癌尤其是胃黏液癌，癌细胞可脱落种植于腹腔和盆腔器官的表面，形成转移结节，女性患者可种植在卵巢，形成 Krukenberg 瘤。
- 临床病理联系：早期胃癌患者多无明显症状，部分患者可出现消化不良、上腹部隐痛等症状，易被忽视。进展期胃癌患者主要症状为上腹部疼痛、消瘦、呕血、黑便等。上腹部疼痛是最常见的症状，疼痛性质多样，可为隐痛、胀痛、剧痛等。患者可因食欲减退、消化不良等导致消瘦、贫血。癌组织侵犯血管可引起呕血、黑便，侵犯幽门可导致幽门梗阻，出现呕吐等症状。
大肠癌
- 病因：大肠癌的病因与多种因素有关，包括饮食习惯，长期高脂肪、低纤维素饮食，可使肠道内胆汁酸和胆固醇的代谢产物增多，这些物质可刺激肠黏膜，增加大肠癌的发病风险；遗传因素，家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌综合征等遗传性疾病，患者患大肠癌的风险明显增加；癌前病变，如大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，可发展为大肠癌；肠道寄生虫感染，如日本血吸虫病，可导致肠黏膜慢性炎症和纤维组织增生，增加大肠癌的发病风险。
- 病理变化：大肠癌好发于直肠和乙状结肠，其次为盲肠、升结肠、降结肠。肉眼观，可分为隆起型，癌组织向肠腔内生长，呈息肉状或蕈伞状，表面常有溃疡形成；溃疡型，癌组织表面形成较大的溃疡，边缘隆起，底部凹凸不平，是大肠癌最常见的肉眼类型；浸润型，癌组织在肠壁内弥漫浸润，使肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄，多见于直肠和乙状结肠；胶样型，癌组织呈半透明的胶冻状，主要由黏液腺癌或印戒细胞癌组成。镜下观，组织学类型主要有腺癌，为最常见的类型，癌细胞呈腺腔样排列，可分泌黏液；黏液腺癌，癌细胞分泌大量黏液，形成黏液湖，癌细胞漂浮其中；印戒细胞癌，癌细胞胞质内充满黏液，将核挤向一侧，形似印戒；未分化癌，癌细胞异型性大，无明显的组织结构。
- 扩散：直接蔓延，癌组织可穿透肠壁，侵犯邻近组织和器官，如膀胱、前列腺、子宫、输尿管等。转移，淋巴道转移是大肠癌常见的转移途径，癌细胞先转移至肠旁淋巴结，然后依次转移至远处淋巴结。血道转移多发生在晚期，可转移至肝、肺、骨等器官。种植性转移，癌细胞可脱落种植于腹腔和盆腔器官的表面，形成转移结节。
- 临床病理联系：早期大肠癌患者多无明显症状，或仅出现消化不良、腹部不适等症状。随着病情进展，可出现腹痛、腹泻、便秘、便血等症状。腹痛是常见的症状，可为隐痛、胀痛或绞痛。便血是鲜血便或暗红色血便，量多少不等。当癌肿导致肠腔狭窄时，可出现便秘与腹泻交替出现的情况。若癌肿侵犯肛管或累及肛门括约肌，可出现里急后重感及肛门失禁等表现。此外，患者还可能出现贫血、消瘦、乏力等全身症状，这是由于长期慢性失血、消化吸收功能障碍以及癌肿消耗等原因所致。当癌肿转移至肝脏等器官时，可出现相应器官的症状，如肝大、黄疸、腹水等。
十、泌尿系统疾病
（一）肾小球肾炎
病因和发病机制
- 病因：肾小球肾炎的病因多样，可由多种病原体感染引起，如细菌（链球菌、葡萄球菌等）、病毒（乙肝病毒、丙肝病毒等）、寄生虫（疟原虫、血吸虫等）感染等，其中 A 组乙型溶血性链球菌感染与急性弥漫性增生性肾小球肾炎关系密切。此外，一些自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等）、代谢性疾病（如糖尿病）以及药物、毒素等也可导致肾小球肾炎的发生。
- 发病机制：目前认为肾小球肾炎主要是由免疫复合物介导的炎症反应。可分为循环免疫复合物沉积和原位免疫复合物形成两种机制。循环免疫复合物沉积是指抗原（内源性或外源性）与抗体在血液循环中结合形成免疫复合物，随血流流经肾小球时，沉积于肾小球内，激活补体等炎症介质，引起肾小球炎症。例如，急性弥漫性增生性肾小球肾炎多是由链球菌感染后，体内产生的抗体与链球菌的抗原成分形成循环免疫复合物，沉积在肾小球内致病。原位免疫复合物形成是指抗体直接与肾小球内固有的抗原或植入的抗原结合，在肾小球局部形成免疫复合物，进而引发炎症反应。如肺出血 - 肾炎综合征，是由于机体产生的抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜上的抗原结合，形成原位免疫复合物，导致肾小球肾炎。
基本病理变化
- 肾小球细胞增多：肾小球内系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞（主要是壁层上皮细胞）增生，使肾小球细胞数量增多，毛细血管腔狭窄或闭塞。不同类型的肾小球肾炎，细胞增生的成分和程度有所不同。例如，急性弥漫性增生性肾小球肾炎以系膜细胞和内皮细胞增生为主，而新月体性肾小球肾炎则以壁层上皮细胞增生为主。
- 基底膜增厚：肾小球基底膜增厚可由基底膜本身的增厚或基底膜物质的沉积所致。增厚的基底膜可影响肾小球的滤过功能，导致蛋白尿、血尿等症状。如膜性肾小球病，主要病变是肾小球基底膜弥漫性增厚，是由于免疫复合物沉积在基底膜上皮细胞侧，刺激基底膜产生反应性增厚。
- 炎性渗出和坏死：肾小球内可出现中性粒细胞、单核细胞等炎细胞浸润，以及毛细血管壁的纤维素样坏死。炎细胞浸润和坏死可导致肾小球的结构破坏和功能障碍。在急性弥漫性增生性肾小球肾炎早期，常有较多的中性粒细胞浸润。
- 玻璃样变和硬化：肾小球内出现玻璃样物质沉积，是由于肾小球细胞损伤、系膜基质增多以及血浆蛋白渗出等原因导致。随着病变的进展，肾小球可发生硬化，即肾小球内胶原纤维增多，毛细血管闭塞，肾小球萎缩。慢性肾小球肾炎时，大部分肾小球会发生玻璃样变和硬化。
- 肾小管和间质的改变：肾小管上皮细胞可发生变性、坏死，如细胞水肿、脂肪变性等。肾小管管腔内可出现各种管型，如蛋白管型、红细胞管型、白细胞管型等，这些管型的出现与肾小球的病变和肾小管的重吸收功能有关。肾间质可出现充血、水肿和炎细胞浸润，晚期可发生纤维化。
临床病理类型
- 急性弥漫性增生性肾小球肾炎：又称毛细血管内增生性肾小球肾炎，多发生于儿童，常与 A 组乙型溶血性链球菌感染有关，发病前常有上呼吸道感染病史。病理变化肉眼观，双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，表面充血，称为大红肾，若肾小球毛细血管破裂出血，肾脏表面及切面可散在分布粟粒大小的出血点，称为蚤咬肾。镜下观，肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生，并有中性粒细胞和单核细胞浸润。肾小球内细胞增生使毛细血管腔狭窄或闭塞，肾小球缺血。肾小管上皮细胞可发生变性，管腔内可见各种管型。免疫荧光检查显示沿毛细血管壁有连续的颗粒状荧光，主要为 IgG 和 C3 沉积。电镜下，肾小球基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状或小丘状致密沉积物。临床病理联系主要表现为急性肾炎综合征，即起病急，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等症状。血尿常为肉眼血尿，蛋白尿一般为轻度至中度。水肿多从眼睑、面部开始，逐渐波及全身。高血压是由于水钠潴留、血容量增加以及肾素 - 血管紧张素系统激活等原因导致。多数患者经及时治疗后可痊愈，少数患者可发展为慢性肾小球肾炎。
- 新月体性肾小球肾炎：又称快速进行性肾小球肾炎，病变进展迅速，肾功能急剧恶化，如不及时治疗，可在数周或数月内发展为肾衰竭。病理变化肉眼观，双侧肾脏肿大，颜色苍白，皮质表面可有点状出血。镜下观，大部分肾小球内有新月体形成，新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞组成，其间可见纤维素，新月体逐渐形成环形，压迫毛细血管丛，使肾小球功能受损。肾小管上皮细胞变性、坏死，肾间质水肿、炎细胞浸润。免疫荧光检查，根据不同的类型，可表现为沿基底膜呈连续的线性荧光（如抗基底膜性肾小球肾炎），或呈颗粒状荧光（如免疫复合物性肾小球肾炎），也可无免疫球蛋白沉积（如寡免疫复合物性肾小球肾炎）。电镜下，可见基底膜不规则增厚、断裂，在基底膜内侧或外侧有致密沉积物。临床病理联系主要表现为快速进行性肾炎综合征，患者起病急，血尿、蛋白尿等症状迅速加重，少尿或无尿，氮质血症，快速进展为肾衰竭。预后较差，多数患者需要进行透析治疗或肾移植。
- 膜性肾小球病：是引起成人肾病综合征的最常见原因，好发于中老年人，男性多于女性。病理变化肉眼观，双肾肿大，颜色苍白，有“大白肾”之称。镜下观，早期肾小球基本正常，之后肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下有免疫复合物沉积，沉积物之间基底膜物质形成钉状突起，形似梳齿。随着病变进展，钉状突起逐渐增宽并相互融合，使基底膜呈虫蚀状。免疫荧光检查显示沿基底膜有颗粒状荧光，主要为 IgG 和 C3 沉积。电镜下，可见上皮下有许多小丘状致密沉积物，基底膜表面形成钉状突起插入沉积物之间。临床病理联系主要表现为肾病综合征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症。蛋白尿通常为非选择性蛋白尿，由于肾小球基底膜的损伤，导致大量蛋白质滤出。患者对糖皮质激素治疗不敏感，预后较差，部分患者可逐渐发展为肾衰竭。
- 微小病变性肾小球病：又称微小病变性肾小球肾炎，是引起儿童肾病综合征最常见的原因，成人发病率较低。病理变化肉眼观，肾脏肿胀，颜色苍白，切面肾皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉积而出现黄白色条纹。镜下观，肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内有脂质沉积和玻璃样小滴。免疫荧光检查无免疫球蛋白和补体沉积。电镜下，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，故又称足突病。临床病理联系主要表现为肾病综合征，蛋白尿多为选择性蛋白尿，主要是白蛋白丢失，对糖皮质激素治疗敏感，预后较好，多数患者经治疗后可完全缓解，但少数患者可复发。
- 局灶性节段性肾小球硬化：病变累及部分肾小球（局灶性），且病变肾小球部分毛细血管袢（节段性）发生硬化。多见于青少年，男性多于女性。病理变化镜下观，病变肾小球部分毛细血管袢内系膜基质增多，基底膜增厚，玻璃样变和硬化，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光检查显示病变部位有 IgM 和 C3 沉积。电镜下，可见肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，足细胞足突消失。临床病理联系主要表现为肾病综合征，也可伴有血尿、高血压和肾功能减退。对糖皮质激素治疗不敏感，预后较差，病情常呈进行性发展，最终可导致肾衰竭。
- 膜增生性肾小球肾炎：可分为Ⅰ型和Ⅱ型，多见于儿童和青少年。病理变化肉眼观，双肾肿大，颜色苍白。镜下观，肾小球体积增大，系膜细胞和系膜基质重度增生，增生的系膜细胞和系膜基质插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现双轨征。Ⅰ型免疫荧光检查显示 C3 呈颗粒状沿毛细血管壁和系膜区沉积，常伴有 IgG、IgM 沉积；Ⅱ型免疫荧光检查显示 C3 呈条带状沉积于基底膜。电镜下，Ⅰ型可见内皮下有电子致密沉积物，Ⅱ型可见基底膜内有大量电子致密沉积物。临床病理联系表现为肾病综合征，也可伴有血尿、高血压和肾功能减退。病情进展较快，预后较差，多数患者可在数年内发展为肾衰竭。
- 系膜增生性肾小球肾炎：病变主要累及系膜区，系膜细胞和系膜基质不同程度增生。可发生于儿童、青少年和成人。病理变化镜下观，肾小球系膜细胞和系膜基质增生，严重时系膜区增宽，毛细血管受压。免疫荧光检查根据免疫球蛋白的沉积类型可分为 IgA 肾病（以 IgA 沉积为主）和非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎（以 IgG、IgM 等沉积为主）。电镜下，可见系膜区有电子致密沉积物。临床病理联系表现多样，可表现为无症状性蛋白尿或血尿，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或慢性肾炎综合征。IgA 肾病患者常在上呼吸道感染后数小时或数天内出现肉眼血尿，这是其特征性表现。预后与病变程度和临床表现有关，部分患者可缓解，部分患者可进展为肾衰竭。
- 慢性肾小球肾炎：又称慢性硬化性肾小球肾炎，是各种肾小球肾炎发展到晚期的共同结局。病理变化肉眼观，双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状，质地变硬，颜色苍白，称为颗粒性固缩肾。切面肾皮质变薄，皮髓质界限模糊。镜下观，大部分肾小球发生玻璃样变和硬化，所属肾小管萎缩、消失，间质纤维组织增生，有淋巴细胞和浆细胞浸润。残存的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，管腔内可见各种管型。免疫荧光检查一般无特异性表现。电镜下，可见肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，毛细血管闭塞。临床病理联系主要表现为慢性肾炎综合征，患者出现多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症等症状。多尿、夜尿、低比重尿是由于大量肾单位破坏，肾脏浓缩功能减退所致。高血压是由于肾素 - 血管紧张素系统激活、水钠潴留等原因引起。贫血是由于促红细胞生成素减少、红细胞破坏增多等原因导致。病情呈进行性发展，最终可导致肾衰竭，需要透析或肾移植治疗。
（二）肾盂肾炎
病因和发病机制
- 病因：肾盂肾炎是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。常见的致病菌是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最为多见，其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌等。细菌可通过两种途径感染肾脏，上行性感染是最常见的途径，细菌从尿道上行进入膀胱，再沿输尿管向上蔓延至肾盂、肾盏和肾实质；血源性感染较少见，细菌从身体其他部位的感染灶（如疖、痈、扁桃体炎等）侵入血流，到达肾脏，引起肾盂肾炎。
- 发病机制：细菌在尿路中繁殖，可产生毒素，损伤尿路黏膜，引起炎症反应。此外，尿路梗阻、膀胱输尿管反流、免疫力低下等因素可增加肾盂肾炎的发病风险。尿路梗阻可导致尿液潴留，细菌易于生长繁殖；膀胱输尿管反流可使膀胱内的细菌逆流入输尿管和肾盂，引起感染；免疫力低下时，机体对细菌的抵抗力减弱，容易发生感染。
病理变化
- 急性肾盂肾炎：病理变化为肾间质和肾盂黏膜的化脓性炎症。肉眼观，肾脏肿大，表面充血，有散在的小脓肿，脓肿周围有紫红色的充血带。切面可见肾盂黏膜充血、水肿，有脓性渗出物，肾髓质内有黄色条纹状病灶，向皮质延伸。镜下观，肾盂黏膜充血、水肿，大量中性粒细胞浸润，黏膜表面有脓性渗出物。肾间质内有大量中性粒细胞浸润，形成脓肿，脓肿可破入肾小管，使肾小管腔内充满脓细胞和细菌。肾小管上皮细胞可发生变性、坏死。
- 慢性肾盂肾炎：病理变化为肾间质和肾盂黏膜的慢性炎症，伴有肾组织的纤维化和瘢痕形成。肉眼观，肾脏体积缩小，质地变硬，表面有不规则的瘢痕，肾盂和肾盏因瘢痕收缩而变形，肾盂黏膜增厚、粗糙。切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盂肾盏扩张，肾盂黏膜增厚。镜下观，肾间质内有大量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，纤维组织增生，部分肾小管萎缩、消失，部分肾小管扩张，管腔内有胶样管型，形似甲状腺滤泡。肾小球可发生玻璃样变和硬化，病变相对较轻的肾小球代偿性肥大。
临床病理联系
- 急性肾盂肾炎：患者主要症状为发热、寒战、腰痛、尿频、尿急、尿痛等。发热、寒战是由于细菌感染引起的全身反应；腰痛是由于肾脏肿大、包膜紧张以及炎症刺激肾间质的神经末梢所致；尿频、尿急、尿痛是由于膀胱和尿道黏膜受炎症刺激引起的膀胱刺激征。尿常规检查可见大量白细胞、脓细胞、红细胞和细菌，尿蛋白一般为轻度。部分患者可出现菌血症、败血症等并发症。
- 慢性肾盂肾炎：患者症状相对较轻，可表现为间歇性尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，以及腰部酸痛、乏力、低热等症状。病情严重时，可出现肾功能减退，表现为多尿、夜尿、低比重尿、氮质血症等。晚期可发展为肾衰竭，出现尿毒症的一系列症状。
（三）泌尿系统常见肿瘤
肾细胞癌
- 病因：肾细胞癌的病因尚未完全明确，可能与遗传因素、吸烟、肥胖、高血压、接触化学物质（如芳香烃类化合物）等有关。遗传性肾细胞癌有多种类型，如 von Hippel-Lindau（VHL）综合征相关的肾细胞癌，是一种常染色体显性遗传性疾病，患者发生肾细胞癌的风险明显增加。
- 病理变化：肾细胞癌多发生于肾脏的上、下极，尤以上极更为常见。肉眼观，肿瘤多为圆形，直径 3 - 15cm 不等，切面淡黄色或灰白色，常有出血、坏死、囊性变和钙化等改变，肿瘤与周围组织分界较清楚，可有假包膜形成。镜下观，组织学类型主要有透明细胞癌，为最常见的类型，癌细胞体积较大，胞质丰富，透明或呈空泡状，细胞核小而深染，癌细胞呈巢状、片状或腺泡状排列；乳头状癌，癌细胞呈乳头状排列，乳头中心有纤维血管轴心；嫌色细胞癌，癌细胞胞质嗜酸性，细胞膜清晰，核周常有空晕，癌细胞呈实性片状排列。
- 扩散：直接蔓延，肿瘤可侵犯肾周围组织、肾盂、肾盏、输尿管等。转移，血道转移是肾细胞癌最常见的转移途径，癌细胞可转移至肺、骨、肝、脑等器官；淋巴道转移可转移至肾门淋巴结、主动脉旁淋巴结等。
- 临床病理联系：早期肾细胞癌患者可无明显症状，多在体检时发现。随着病情进展，可出现血尿、腰痛和腹部肿块，称为“肾癌三联征”，但同时出现这三种症状的患者较少。血尿是由于肿瘤侵犯肾盂、肾盏，导致出血所致；腰痛是由于肿瘤生长，牵张肾包膜或侵犯周围组织引起；腹部肿块是当肿瘤较大时，可在腹部触及。此外，肾细胞癌还可引起副肿瘤综合征，如发热、高血压、红细胞增多症、高钙血症等，是由于肿瘤细胞产生异位激素或其他生物活性物质所致。
膀胱癌
- 病因：膀胱癌的病因与多种因素有关，包括长期接触化学物质（如芳香胺类化合物，常见于染料、橡胶、塑料等工业）、吸烟、膀胱慢性炎症、埃及血吸虫感染等。长期接触这些致癌物质，可导致膀胱黏膜上皮细胞发生癌变。
- 病理变化：膀胱癌多发生于膀胱三角区和输尿管开口处。肉眼观，肿瘤可呈乳头状、菜花状、结节状或溃疡状。根据肿瘤的生长方式，可分为表浅性膀胱癌和浸润性膀胱癌。表浅性膀胱癌多为乳头状，肿瘤细胞局限于黏膜层或黏膜下层；浸润性膀胱癌肿瘤细胞侵犯肌层甚至更深层次的组织。镜下观，组织学类型主要有移行细胞癌，为最常见的类型，癌细胞呈多层排列，异型性明显，可分为Ⅰ级（高分化）、Ⅱ级（中分化）、Ⅲ级（低分化）；鳞状细胞癌，较少见，癌细胞呈巢状排列，可见细胞间桥和角化珠；腺癌，罕见，癌细胞呈腺腔样排列，可分泌黏液。
- 扩散：直接蔓延，肿瘤可侵犯膀胱壁全层，累及前列腺、精囊、输尿管、直肠等邻近组织和器官。转移，淋巴道转移是膀胱癌常见的转移途径，癌细胞可转移至盆腔淋巴结；血道转移可转移至肺、肝、骨等器官。
- 临床病理联系：膀胱癌最常见的症状是血尿，多为无痛性、间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，容易造成患者的忽视。血尿的出现是因为肿瘤组织破溃出血所致。随着病情进展，肿瘤侵犯膀胱肌层或合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，以及排尿困难、尿潴留等表现。当肿瘤侵犯输尿管口时，可导致输尿管梗阻，引起肾积水、肾功能损害。晚期患者可出现消瘦、贫血、乏力等全身症状，以及转移部位的相应症状，如盆腔淋巴结转移可引起下肢水肿，骨转移可导致骨痛等。
十一、淋巴造血系统疾病
（一）霍奇金淋巴瘤
病因和发病机制
霍奇金淋巴瘤（HL）的病因尚未完全明确，目前认为可能与感染因素（如EB病毒感染）、免疫功能缺陷、遗传因素等有关。EB病毒感染在HL的发病中可能起到重要作用，部分HL患者的肿瘤细胞中可检测到EB病毒的DNA和蛋白。免疫功能缺陷者，如艾滋病患者或器官移植后长期使用免疫抑制剂的人群，患HL的风险增加。遗传因素也与HL的发生有关，有HL家族史的人发病风险相对较高。发病机制可能是在上述因素的作用下，淋巴细胞发生异常的克隆性增殖，导致免疫系统功能紊乱，最终形成肿瘤。
病理变化
- 肉眼观：HL常累及一组或几组淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次为腋下、纵隔、腹膜后和主动脉旁淋巴结等。受累淋巴结肿大，早期可活动，随着病情进展，相邻的淋巴结可相互融合，形成较大的肿块，质地较硬，切面灰白色，呈鱼肉样。
- 镜下观：HL的病理特征是在以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的里 - 施（R-S）细胞及其变异细胞。R-S细胞是HL的特征性细胞，体积大，直径可达15 - 45μm，胞质丰富，嗜酸性或嗜碱性。核大，呈圆形或椭圆形，双核或多核，核膜厚而清楚，核内有一个大而嗜酸性的核仁，周围有透明晕。典型的R-S细胞为镜影细胞，即双核的R-S细胞，两个核相对排列，彼此对称，每个核都有一个大而嗜酸性的核仁，形似镜中影。除了R-S细胞外，还可见一些变异的R-S细胞，如陷窝细胞，细胞体积大，胞质丰富、透明，核小、固缩，位于细胞中央，细胞常成群分布，在福尔马林固定的切片中，胞质收缩与周围细胞分离，形成透明的空隙，似细胞位于陷窝内；LP细胞，又称爆米花细胞，细胞体积大，核多叶而皱折，染色质细，核仁小，多个，嗜碱性，胞质淡染。根据肿瘤细胞成分和比例，HL可分为四种组织学亚型：
- 结节硬化型：肿瘤细胞为陷窝细胞，粗大的胶原纤维束分隔淋巴结为大小不等的结节，嗜酸性粒细胞和中性粒细胞通常较多。此型是HL中最常见的亚型，预后相对较好。
- 混合细胞型：可见大量的R-S细胞，背景中有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等多种细胞成分。此型较常见，预后较好。
- 富于淋巴细胞型：显微镜下可见大量成熟淋巴细胞，少见R-S细胞。此型相对少见，预后较好。
- 淋巴细胞消减型：淋巴细胞显著减少，有大量R-S细胞，还可见弥漫性纤维化及坏死灶。此型最少见，预后最差。
临床分期
HL的临床分期对于制定治疗方案和评估预后非常重要。目前常用的是Ann Arbor分期系统，根据病变累及的部位和范围分为四期：
- Ⅰ期：病变局限于一组淋巴结（Ⅰ）或单个结外器官局部受累（ⅠE）。
- Ⅱ期：病变累及横膈同侧两组或两组以上的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一组以上的淋巴结区（ⅡE）。
- Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS）、结外器官局限受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。
- Ⅳ期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。
每期又根据有无全身症状（如发热、盗汗、体重减轻等）分为A、B两组，无症状者为A组，有症状者为B组。
临床病理联系
HL起病隐匿，早期常表现为无痛性淋巴结肿大，可伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状（B症状），部分患者还可出现皮肤瘙痒、乏力等非特异性症状。随着病情进展，肿大的淋巴结可压迫周围组织和器官，引起相应的症状，如纵隔淋巴结肿大可压迫气管、食管，导致呼吸困难、吞咽困难等。HL对放疗和化疗敏感，早期患者经积极治疗后预后较好，晚期患者预后相对较差。
（二）非霍奇金淋巴瘤
病因和发病机制
非霍奇金淋巴瘤（NHL）的病因复杂多样，包括感染因素（如EB病毒、人类T细胞白血病\/淋巴瘤病毒、幽门螺杆菌等感染）、免疫功能异常（如自身免疫性疾病、器官移植后免疫抑制、艾滋病等导致的免疫功能低下）、遗传因素、环境因素（如长期接触化学物质、辐射等）。不同类型的NHL可能与不同的病因相关，例如，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤与幽门螺杆菌感染密切相关；EB病毒感染与Burkitt淋巴瘤等的发生有关。发病机制主要是淋巴细胞在上述因素的作用下，发生基因异常和染色体易位，导致细胞增殖失控和凋亡受阻，从而形成肿瘤。
病理变化
NHL的病理类型繁多，不同类型的病理变化差异较大。与HL相比，NHL病变多呈跳跃性分布，可累及结外淋巴组织，如胃肠道、骨髓、中枢神经系统等。
- 镜下观：NHL的肿瘤细胞成分相对单一，以一种细胞类型为主。常见的类型有弥漫性大B细胞淋巴瘤，是最常见的NHL类型之一，肿瘤细胞体积较大，核大、圆形或椭圆形，核仁明显，呈弥漫性生长；滤泡性淋巴瘤，由中心细胞和中心母细胞以不同比例组成，形成滤泡样结构，多见于中老年人；套细胞淋巴瘤，肿瘤细胞中等大小，形态较一致，核轻度不规则，呈弥漫性或结节状生长；Burkitt淋巴瘤，肿瘤细胞中等大小，形态一致，核圆或椭圆形，核内有2 - 4个小核仁，胞质嗜碱性，常伴有星空现象（巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞，形成散在分布的“星空”样图像）。
临床病理联系
NHL的临床表现多样，主要表现为无痛性淋巴结肿大，可发生于全身任何部位的淋巴结，以颈部、腋窝、腹股沟淋巴结最为常见。部分患者可累及结外器官，如胃肠道NHL可表现为腹痛、腹泻、便血、腹部肿块等；中枢神经系统NHL可引起头痛、呕吐、视力障碍、癫痫发作等症状。NHL患者也可出现发热、盗汗、体重减轻等全身症状，但相对HL患者较少见。NHL的治疗方案根据病理类型、临床分期、患者的身体状况等因素综合制定，预后因病理类型和分期不同而有较大差异。
（三）白血病
病因和发病机制
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，病因尚未完全明确，可能与以下因素有关：
- 生物因素：某些病毒感染与白血病的发生有关，如人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）可引起成人T细胞白血病\/淋巴瘤。此外，细菌感染、真菌感染等可能通过影响免疫系统间接增加白血病的发病风险。
- 物理因素：电离辐射是白血病的明确病因之一，如原子弹爆炸后的幸存者、长期接受放射性治疗的患者等，白血病的发病率明显升高。辐射可导致骨髓抑制、染色体断裂和重排，从而引起造血干细胞的基因突变和恶性转化。
- 化学因素：长期接触苯及其衍生物、某些化疗药物（如烷化剂）、氯霉素等化学物质，可损伤造血干细胞，导致白血病的发生。此外，一些食物添加剂、农药等也可能与白血病的发病有关。
- 遗传因素：某些遗传性疾病，如唐氏综合征（21-三体综合征）、范可尼贫血等，患者患白血病的风险显著增加。家族中有白血病患者的人群，其发病风险也相对较高。此外，一些基因的突变或多态性可能与白血病的易感性有关。
发病机制主要是造血干细胞在上述因素的作用下，发生基因突变，导致细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，异常的白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生，抑制正常造血功能，并浸润其他器官和组织。
分类
根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程，白血病可分为急性白血病和慢性白血病；根据主要受累的细胞系列，可分为髓系白血病和淋巴细胞白血病。常见的类型有：
- 急性髓系白血病（AML）：骨髓和外周血中原始和幼稚髓系细胞异常增生，可分为多种亚型，如M0（急性髓细胞白血病微分化型）、M1（急性粒细胞白血病未分化型）、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒细胞白血病）、M4（急性粒 - 单核细胞白血病）、M5（急性单核细胞白血病）、M6（红白血病）、M7（急性巨核细胞白血病）等。
- 急性淋巴细胞白血病（ALL）：骨髓和外周血中原始和幼稚淋巴细胞异常增生，可分为L1（小细胞为主型）、L2（大细胞为主型）、L3（Burkitt型）等亚型，多见于儿童和青少年。
- 慢性髓系白血病（CML）：又称慢性粒细胞白血病，是起源于多能造血干细胞的恶性肿瘤，骨髓中粒细胞系统过度增生，以中、晚幼粒细胞为主，90%以上患者有费城染色体（Ph染色体），即t（9；22）（q34；q11），形成BCR-ABL融合基因。
- 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：主要累及外周血、骨髓和淋巴组织，以成熟小淋巴细胞增生为主，常伴有免疫功能异常，多见于中老年人。
病理变化
- 骨髓：白血病细胞在骨髓内大量增生，取代正常造血组织，导致骨髓增生极度活跃。骨髓穿刺涂片可见大量原始和幼稚的白血病细胞，正常的造血细胞（如红细胞、粒细胞、巨核细胞等）明显减少。
- 外周血：白细胞数量可增多或减少，增多者可高达数百乘以十的九次方每升，血涂片中可见大量原始和幼稚的白血病细胞；白细胞减少者，血涂片中也可找到一定数量的白血病细胞。此外，患者常伴有贫血和血小板减少。
- 淋巴结：白血病细胞可浸润淋巴结，导致淋巴结肿大，质地较硬，切面灰白色。镜下观，淋巴结结构可被破坏，内有大量白血病细胞浸润。
- 脾脏：白血病细胞浸润脾脏，可导致脾脏肿大，重量增加，切面呈暗红色，白髓不明显。镜下观，白血病细胞主要浸润红髓，也可累及脾小体。
- 肝脏：白血病细胞可浸润肝脏，使肝脏肿大，表面光滑，质地较软。镜下观，白血病细胞主要浸润肝窦和汇管区，可压迫肝血窦，导致肝细胞萎缩。
临床病理联系
白血病患者的临床表现多样，主要包括以下几个方面：
- 贫血：由于白血病细胞抑制正常造血功能，红细胞生成减少，患者可出现面色苍白、乏力、心悸、气短等贫血症状。
- 发热：多为低热，少数患者可出现高热，发热的原因主要是由于白血病细胞释放的致热物质，以及患者免疫力低下，容易合并感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染、败血症等。
- 出血：由于血小板生成减少、功能异常，以及白血病细胞浸润血管壁等原因，患者可出现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等出血症状，严重时可发生颅内出血，危及生命。
- 器官和组织浸润：白血病细胞浸润不同的器官和组织，可引起相应的症状。如浸润中枢神经系统，可导致头痛、呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷等中枢神经系统白血病的表现；浸润骨骼和关节，可引起骨痛、关节痛，多见于儿童患者；浸润皮肤，可出现皮疹、结节等。白血病的治疗主要包括化疗、放疗、造血干细胞移植等，预后因白血病的类型、患者的年龄和身体状况等因素而异。
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